工程名称： 施工单位：
| 起重机型号 | SC200/200 | 设备编号 | 验收日期 | |||
| 监理单位 | 广东粤能工程管理有限公司 | |||||
| 使用单位 | 广东省电白建筑工程总公司 | |||||
| 项 目 | 验收记录 | 实量实测 | 验收结果 | |||
| 验收内容 | 1、回顶所使用钢管是否为合格产品 | |||||
| 2、回顶所使用扣件是否为合格产品 | ||||||
| 3、回顶所使用顶托是否为合格产品 | ||||||
| 4、回顶范围是否按方案搭设 | ||||||
| 5、顶托与顶板交接处是否按方案要求放置木枋 | ||||||
| 6、顶托是否打紧 | ||||||
| 7、回顶架体扫地杆是否符合方案及规范要求 | ||||||
| 8、回顶架体剪刀撑是否符合方案及规范要求 | ||||||
| 9、立杆间距、步距是否符合方案要求 | ||||||
| 10、负一层、负二层是否均搭设回顶架体 | ||||||
| 11、回顶架体立杆底部是否有垫板保护 | ||||||
| 12、回顶架体是否积水 | ||||||
| 13、其它 | ||||||
| 验收 结论 | ||||||
| 使用单位验收意见： 项目负责人（签名盖章）： | ||||||
| 监理工程师（签名盖章）： |
