学校心理健康教育工作开展情况专项检查记录表
受检学校： 校长或负责人（签名）： 时间： 年 月 日
| 一级指标 | 二级指标 | 检查要点 | 检查情况 （是打V，否打X） | 主要存在问题 | 检查方法 |
| A1 心理健康教育工作开展情况 | B1.心理健康教育领导机制和工作机制建设情况 | C1.是否把心理健康教育工作纳入德育管理体系，是否有领导主抓，是否设立日常管理机构； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈师生 | |
| C2.是否建立心理健康教育管理工作机制，制定有主体责任清单、岗位责任清单； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈师生 | |||
| B2.心理健康教育管理制度建设情况 | C3.心理健康教育管理制度是否完善； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 | ||
| C4.是否建立有制度清单、预案清单，责任清单； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 | |||
| C5.是否建立心理危机隐患排查分析研判机制，是否开展日常排查，是否建立心理危机隐患台账，形成闭环管理； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈师生 | |||
| B3.心理危机的预防、预警、干预“三预”工作体系建设情况 | C6.是否配齐专兼职心理教师；是否坚持常态化发展性心理健康教育与辅导，中小学是否保证每班每两周1课时，每学期不少于9课时(包括安排在课程表、课后服务等时段的时间)。 | 是（ ）否（ ） | 查阅课表、教案等、访谈师生 | ||
| C7.义务教育阶段是否开足上好《生命，生态.安全》，高中是否开有选修课； | 是（ ）否（ ） | 查阅课表、教案等、访谈师生 | |||
| C8.心理辅导室运行是否正常，并切实发挥个体与团体辅导功能； | 是（ ）否（ ） | 实地查看 查阅资料 访谈师生 | |||
| C9.是否设立心理求助热线电话或网络求助信箱； | 是（ ）否（ ） | ||||
| C10.是否制定应对心理危机的预案；是否在心理危机事件高发时段及时发布预警提示； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈师生 | |||
| C11.是否建立家校协作和校医合作，诊断、转介、治疗心理障碍的绿色通道。 | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈家长师生 | |||
| A1 心理健康教育工作开展情况 | B4.心理危机事件应对与处理机制情况 | C12.是否建立有心理危机事件应对与处理机制，心理危机事件应急处置预案，发生心理危机事件，第一时间启动应急预案，及时组织实施救援； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈家长师生 | |
| C13.是否建立了心理辅导和哀伤辅导机制； | 是（ ）否（ ） | ||||
| C14.是否建立警校联动机制舆情管控及信息发布制度； | 是（ ）否（ ） | ||||
| C15是否制定心理危机事件责任追究制度； | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 | |||
| B5.心理健康继续教育培训、心理危机应对能力培训情况 | C16.是否定期对专兼职心理教师、校长、班主任、宿舍管理员等开展心理健康继续教育培训、心理危机应对能力培训。 | 是（ ）否（ ） | 查阅培训制度、培训资料、访谈相关人员 | ||
| B6. 心理危机突发事件应急预案及落实情况 | C17.是否制定心理危机突发事件应急预案，并定期组织开展危机突发事件个案处置得失的分析和研讨，以提高处置突发事件的能力。 | 是（ ）否（ ） | 查阅资料 访谈师生 | ||
| 整改意见建议 | 检查人员（签名）： 年 月 日 | ||||
