部门： 业务员： 填表日期：
| 企业名称（全称） | ||||||||||||||||||||||
| 经营方式 | 药品经营企业□ 药品零售企业□ 医疗机构□ 其他□ | |||||||||||||||||||||
| 仓库（收货）地址 | 电话 | |||||||||||||||||||||
| 营业执照 | 注册地址 | 法定代表人 | ||||||||||||||||||||
| 统一社会信用代码 | 有效期至 | |||||||||||||||||||||
| 许可证 | 许可证号 | 有效期至 | ||||||||||||||||||||
| 医疗器械□ 食品□ 保健食品□ 其他□_______________ | ||||||||||||||||||||||
| 质量认证情况 | 证书编号 | 有效期至 | ||||||||||||||||||||
| 认证范围 | ||||||||||||||||||||||
| 法人委托书 | 受委托人 | 有效期至 | ||||||||||||||||||||
| 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||
| 开票信息 开户许可证□ | 开户行 | 账号 | ||||||||||||||||||||
| 地址 | 电话 | |||||||||||||||||||||
| 销售品种 | ||||||||||||||||||||||
| 申请原因 | ||||||||||||||||||||||
| 业务部意见 | 签名： 日期： | |||||||||||||||||||||
| 质量管理部 | 签名： 日期： | |||||||||||||||||||||
| 质量负责人 | 签名： 日期： | |||||||||||||||||||||
| 总经理 | 签名： 日期： | |||||||||||||||||||||
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