项目名称：顺沅.南金城二期一标段 #楼 验收日期： 年 月 日
| 验收项目 | 验收标准 | 结果 | |
| 临边防护 | 深度超过2米的 基坑施工·有临边防护措施 并符合要求 | ||
| 坑壁支护 | 基坑开挖设置安全的边坡符合安全要求，特殊 护的做法合格设计要求。支护设施未产生变形 变形已采取措施调整 | ||
| 排水措施 | 基坑施工设置有效排水措施，深基础施工采取 外降水。有防止临边建筑危险沉降措施。 | ||
| 坑边荷载 | 积土、料具堆放距槽边距离符合要求。机械设备施工与槽边距离符合要求，有机械设备施工措施。 | ||
| 上下通道 | 人员上下有专用通道，设置的通道符合安全要 求。 | ||
| 土方开挖 | 挖土机作业时，无人员进入挖土机作业半径内 挖土机作业位置安全，司机有证作业，按规定 序挖土，不超挖。 | ||
| 基坑支护 变形监测 | 按规定进行基坑支护变形监测，按规定对毗邻建 筑物和重要 管线和道路进行沉降观测。 | ||
| 作业环境 | 基坑内作业人员有安全立足点，垂直作业上下 有隔离防护措施，光线不足设置足够照明。 | ||
| 检查结论： 安全负责人： 年 月 日 | 验收结论： 专业监理工程师： 年 月 日 监理（建设）项目部（章） | ||
