恶性心律失常的观察及处理

                      授课人：***

随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常即致命性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素。

一、恶性心律失常定义

恶性心律失常指当心律失常在短时间内引起血流动力学障碍，或由于各种因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。动态监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。

二、恶性心律失常常见类型

危险性室性早搏、室性心动过速伴血液动力学紊乱，阵发性室上性心动过速，出现休克或左心衰竭扭转型室性心动过速，严重传导阻滞，病态窦房结综合征。

三、恶性室性心律失常致病原因

1、急性心肌梗死冠脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）后。

2、起搏器术后心肌病致右室发育不良性（ARVC）。

3、心力衰竭EF<35%长QT或短QT药物、电解质紊乱。

4、Brugada综合征。由于基因突变引起离子通道功能异常，是临床上少见的一种心律失常综合征。1992年最早被西班牙医生BrugadaP和BrugadaJ发现并描述。有以下特点：①有恶性心律失常发生的家族史。②平素体健的青壮年，无器质性心脏病的检查证据。③心电图有右束支传导阻滞、V1-V3导联ST段抬高0.1mV.④排除心肌缺血、电解质失调或代谢紊乱等心脏结构无明显异常、多形性室速或室颤和晕厥的反复发作、以及心脏性猝死为特征。

Brugada综合征的防治：目前药物治疗不能有效防止心脏事件发生，发作室速、室颤时应采取相应救治措施，惟一有效防止猝死的方法及早置入心脏除颤器（ICD）。

四、急诊处理程序和原则

1、病人的评估：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。

2、原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。

终止心律失常：虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。

五、护理观察要点

1、心电监测：心律、心率、血压。

通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形；发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率；发现致命及潜在致命性的心律失常。

2、心电监护中常见的问题

（1）电极接触不良及干扰：病人体位改变，选择无过滤监护模式，监护显示心率不准确或误以为心律失常。

（2）图像紊乱与心律失常鉴别：由于病人活动、电极接触不良、仪器的抗干扰功能下降，对难识别的必要时作十二导联心电图对照。如示波出现的干扰波与室颤非常想似，应去看病人神志与实际情况。

（3）仪器感知功能不良：当心电图T波较高时，仪器会把T波感知成R波，显示的心率比实际心率高出一倍。当R波电压高低不一时，仪器有时只感知电压高的R波，显示出来的心率低于实际心率。当低电压时，仪器有时不能感知，误为停搏报警，应调整波幅。

3、血压数值的高低与测量的部位、袖带的松紧度及体位有关，对持续血压监测病人，护理人员往往会忽这些问题。

六、心律失常常用护理诊断／问题、措施

（一）活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关。

（1）体位与休息   嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。

（2）给氧  伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时给予氧气吸入2～4L／min。

（3）制定活动计划  评估病人活动受限的原因、活动方式与活动量，与病人及家属共同制定活动计划，避免过度劳累。(4）用药护理  严格按医嘱给予抗心律失常的药物。

(二)潜在并发症：猝死。

（1）嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理

（2）心电监护  住监护病房，严密监测心率、心律变化。

（3）做好抢救的准备   建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。

（4）病情监测与处理   监测电解质及酸碱平衡状况，严密观察病人的意识状态、T、P 、R 、BP 、皮肤黏膜状况等。一旦发生猝死立即进行抢救。

（三）潜在并发症：心输出量减少。

1、监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。

2、根据不同性格病人，做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。

3、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：

（1）室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。

（2）房性、结性心律失常病人备好洋地黄、β受体阻滞剂。

（3）心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。

（4）心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。

 (5)室颤病人立即进行电除颤和心肺复苏。

 (6)发现下列情况报告医生：

1）室性早搏RonT型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早。

2）室性心动过速。

3）心动过缓在每分种45次以下。

4）Ⅱ度以上房室传导阻滞。

（四）知识缺乏：缺乏信息或信息有误、缺少指导有关。

1、心律失常发作时，病人/家属能采取有效措施。

2、讲解心律失常诱发因素：情绪紧张、过度劳累、急性感染、受凉、寒冷刺激、进食刺激性食物、不良生活习惯：如吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡。

3、告诉病人自测脉搏的方法。每天早、晚和出现不适时测量脉搏，作好记录。

4、告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施。

5、心动过缓的病人，须保持大便通畅，避免排便时屏气。

6、指导病人家属学习心肺复苏知识。

7、告诉病人/家属出现下列情况及时就诊：

（1）每分钟脉搏少于60次，并有头晕、目眩感。

（2）每分钟脉搏超过100次，休息及放松后仍不减慢。

脉搏节律不齐，有漏搏、早博现象，每分钟5次以上。

（3）原本整齐脉搏出现节律不齐、强弱不等。

（4）应用抗心律失常药物后出现副作用，如慢心律引起恶心、呕吐、心动过缓。

（五）焦虑/恐惧：与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关

1、鼓励病人及家属表达对本病感受。

2、向病人及家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。

3、为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。

4、心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。

5、针对病人及家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常。

                                    2013年11月下载本文