| 姓 名 | 性 别 | 民族 | ||||||
| 政治面貌 | 出 生 年月日 | 入学 时间 | ||||||
| 第 一 学 年 | 时 间 | 活 动 内 容 | 组 织 单 位 或主管教师 | |||||
| 09.8.20 | 新生军训 | 德育处 | ||||||
| 09.10.1 | 国庆期间家乡社会实践 | 团委 | ||||||
| 10.3.21 | 参观雷达站 | 德育处 | ||||||
| 10.5.1 | 火车站公益活动 | 德育处 | ||||||
| 合计时间 | 9天 | 班主任（签章） | 学生用铅笔填写高一时班主任姓名 | |||||
| 第 二 学 年 | 10.7.15 | 暑假与大学生面对面 | 德育处 团委 | |||||
| 10.10.1 | 社区宣传活动 | 德育处 | ||||||
| 11.1.1 | 山河路清扫垃圾活动 | 团委 年段 | ||||||
| 11.3.2 | 野外踏青 | 德育处 团委 | ||||||
| 11.4.2 | 烈士陵园扫墓活动 | 团委 | ||||||
| 合计时间 | 7天 | 班主任（签章） | 学生用铅笔填写高二时班主任姓名 | |||||
| 第 三 学 年 | 时 间 | 活 动 内 容 | 组 织 单 位 或主管教师 | |
| 合计时间 | 班主任（签章） | |||
| 鉴 定 | 班主任（签章） 学校（签章） 年 月 日 | |||
