加强治疗科的基础护理常规
加强治疗科（简称ICU）是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然发生改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ICU护士的筛选时十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。
1.护理工作应分工明确，互相协作。
2.护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。
3.做好所有病人的护理记录。
4.危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。
5.危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。
6.每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。
7.保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口洁、头发、手足、会阴、床单位的清洁整齐。
8.q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。
9.做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。
10.每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。
11.在病人病情允许的条件下，每周五为病人洗头。
12.所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。
13.凡有气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。
14.保持输液管及引流管的通畅。
15.静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。
16.必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时按抢救工作制度执行）。使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。
17.正确处理医嘱。
18.每班交要严肃、认真、无误，不仅要写好报告，还要口头床边。
19.每日进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。
20.熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。
21.护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。
中心静脉插管护理
一、目的
中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的经脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。
二、护理措施
（一）置管前护理
(1)用物准备：治疗车、安尔碘、治疗车、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、注射器（5ml2个）、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。
(2)患者的心理准备：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。
(3)患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮；②颈内静脉置管的体内:去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕；③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕；④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放；⑤患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。
（二）置管后护理
（1）严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。
（2）妥善固定中心静脉插管，预防高管脱脱出。
（3）应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。
（4）床头交时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。
（5）每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，预防接头松脱漏血或形成血栓。
（6）每4小时用稀释肝素盐水（12.5U/ml）2~5ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。
（7）除紧急情况（如抢救），中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。
（8）若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。
（9）拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3~5分钟，有凝血障碍的患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。
人工气道护理
一、目的
做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。
二、护理措施
（一） 预防人工气道的意外拔管
（1）正确的固定器官插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
（2）气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。
（3）保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。
（4）每日检查气管插管的深度。
（5）对于烦躁或者意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。
（6）呼吸机管道部宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉面脱出。
（二）预防下呼吸道的细菌污染
（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
（2）要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
（3）正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；②应用机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气1~2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症；③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；⑤放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，将吸痰管360°旋转上提吸痰；⑥吸痰管在气道内的时间不应超过15秒；⑦吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内的分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物；⑨痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。
（4）为防止气道分泌物潴留。促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。
（5）预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用；②呼吸治疗使用灭菌蒸馏水；③每次添加湿化器及雾化器时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水；④呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒；⑤呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
（6）加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，时吸入的气体适度保持在34~36C，注意及时添加无菌蒸馏水；②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等，利于痰液排除和降低气道阻力；③吸痰前向气道内注入10ml生理盐水，也可以持续响气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml.
（7）护理人员应加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感；②护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中；③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适；④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。
（8）拔除气管插管前后的护理：①拔除前应让病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作；②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg；③充分湿化气道，扣背，充分吸引气道内及鼻腔分泌物；④提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备；⑤将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管；⑥采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出；⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。
（9）拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道内分泌物；拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口；切口每日换药1次，直至愈合。
机械通气护理
一、概念
是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。
二、护理目标
（一）增进通气效果。
（二）增进供氧效果。
（三）减低呼吸工。
三、护理措施
１.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15Kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。
２.呼吸机在使用前用检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。
３.呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接呼吸机。
如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。
４.如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性。以取得病人的配合。
５..根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。
６.调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。
７.使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。
８.护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。
９.使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。
１０.保持病人呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。
１１.监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和Spo2的变化。
１２..报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医师及时处理。
１３.呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。
１４.除.病房内应随时备用1台呼吸机，以备急用。
１５.吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。
１６.护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。
肠内营养护理
一、概念
消化道是维持机体营养的生理途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止菌群失调；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SigA）以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。同时肠内营养刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血液，减少淤胆及胆石的发生。
二、护理问题
（一）营养失调：与无法摄取、消化、吸收营养有关。
（二）有误吸的危险：与延迟胃排空时间有关。
（三）腹泻：与乳糖不耐受、灌输速度有关。
（四）有体液不足的危险：与身体的调空机制失常有关。
（五）有感染的危险：与过多侵入性措施及营养不良有关。
三、专科评估
肠道功能
四、护理措施
（一）给予肠内营养前应保证鼻饲管的位置正确。
（二）肠内营养液要随用随配，1次配量不能超过500ml。
（三）从药房或营养房领取的营养液要注意保存条件。
（四）冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。
（五）鼻饲时，床头应抬高30°左右，防止误吸。
（六）不使用胃肠营养泵，给予肠内营养液时也要尽量保证匀速注入。
（七）在两组营养液之间要检查胃潴留情况（夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物），回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于100ml停止注入（或请示主管医师）。
（八）每次鼻饲营养液后要用温开水或生理盐水15~20ml冲洗鼻饲管。
（九）胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染随时更换。
昏迷病人护理
一、概念
昏迷是因脑功能严重障碍引起，表现为病人意识丧失，感觉运动和反射功能消失，不能被任何刺激唤醒
二、临床特点
（一）病情重而复杂，变化快。
（二）分为浅昏迷和深昏迷。
三、医疗目标
（一）维持并促进神经系统功能的改善。
（二）维持血流动力学稳定。
四、护理目标
（一）保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。
（二）保持皮肤完整。
（三）维持生命体征稳定
五、护理问题
（一）低效性呼吸形态：与中枢神经系统功能障碍有关。
（二）清理呼吸道无效：与意识状态不清无法自行咳痰有关。
（三）皮肤完整性受损的危险：与病人无法自行翻身有关。
六、专科评估
（一）病人意识障碍程度。
（二）每4小时呼吸音的改变。
七、护理措施
1.病室环境干静，整洁，温度、湿度适宜，空气清新。
2.绝对卧床，取侧卧位，头部抬高15~30°，每2小时为病人翻身1次，以50%的酒精按摩受压骨突处，观察受压皮肤变化，预防压疮的发生。
3.保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养及鼻饲的护理。
4.保证呼吸道通畅，及时清理病人口腔分泌物及痰液，预防误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、拍背、体位引流，防止坠积性肺炎。有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。
5.根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。
6.每日为病人梳理头发，每周1次床上洗头，保持头发清洁，无污垢，预防寄生虫。
7.每日2次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。
8.保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睛不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。
9.加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。
10.保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防垂足，待生命体征平稳后尽早开始肢体按摩和被动活动。
11.严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水、电解质平衡。
12.行Glasgow评分并记录，观察有无脑膜炎刺激征和颅压升高的表现，备好各种密切观察病人病情变化，专人看护，及时记录各项生命体征数值，每4小时观察瞳孔及抢救药品和用物，配合医师进行治疗和抢救。
13.保持尿便通畅，必要时可留置尿管，尿管每周更换，注意观察尿量、尿色、性状等。保证每日正常排便，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察粪便的颜色和性状。
八、健康宣教
（一）告诉患者家属有关病情变化和治疗计划，使其有心理准备。
休克病人的护理
一、概念
休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合征。
二、临床特点
机体处于细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍的状态。
三、医疗目标
（一）恢复有效循环血量。
（二）纠正微循环障碍。
（三）恢复正常代谢。
四、护理目标
（一）保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。
（二）维持循环功能、防止失血。
（三）确定及根治病因，防止感染。
（四）及时发现患者变化、减轻患者及家人的焦虑。
五、护理问题
（一）循环血容量减少：与体液丢失或血液流失有关。
（二）心排出量减少：与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关
（三）组织灌流不足：心脏、脑组织、周围组织，与心排出量有关。
（四）体温过高：与感染有关。
（五）气体交换受损：与心排出量减少导致携氧量减少有关。
六、专科评估
（一）“看” 观察意识、呼吸、肤色。
（二）“摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度和湿度。
（三）“查” 检查受伤部位、数目、大小、出血情况。
（四）“测” 测量血压、尿量。
七、护理措施
1. 卧位 取平卧位或中凹体位，即头偏向一侧，抬高头胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。
保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动别人。
2. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理。
3. 病室环境安静、温湿度适宜，加强对病人的保温。体温过高应采取适当降温措施。
4. 迅速建立2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物，注意配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。
5. 创伤及大出血的病人应尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品。
6. 保持静脉通路和各种管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期病人躁动而意外拔管。
7. 备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。
8. 观察病人神志变化，监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心律、微循环及其他脏器功能，发现异常时及时通知医师。
9. 遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及血生化指标。
10. 遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物，使用过程中注意病人的反应，防止补液过快发生心衰或液体漏至皮下造成下组织坏死。
11. 加强生活护理，定时翻身、拍背，防止各种并发症的发生。
八、健康宣教
（一）向患者或家人说明使用各种治疗的重要性。消除其恐惧心理。
（二）告诉患者和家属有关病情变化和计划，使其有心理准备。
（三）鼓励患者家属在病床边对患者加以安慰。
中心静脉压监测护理
一、概念
中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力,通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右房压。
一、临床特点
观察血液动力学的主要指标之一,
二、医疗目标
了解有效血容量，心功能及周围循环阻力的综合情况。
三、护理措施
（一）备齐药物，连接测压管道系统，并保证连接紧密。将测压管道系统与稀释肝素盐水（12.5U/ml）相连接，冲洗管腔。
（二）向病人解释，以取得病人的配合。
（三）协助患者取平卧位，将压力传感器置于与心房同一水平处。
（四）用稀释肝素盐水（12.5U/ml）冲洗管腔，调零点（使测压管道系统与大气相通）后开始测压。
（五）测量过程中保证无菌操作、无气栓进入。
（六）测量完毕后及时记录。
（七）协助患者取舒适体位。
