年 月
| 检查项目 | 检查结果 | 处置要求 | 跟进 | 检查人 |
| 外部 | ||||
| 厂区外围 照明 人员车辆进出控制 厂区各种出入口 车间的窗户和通风口 水处理设施 | ||||
| 内部 | ||||
| 车间的设计布局 内部设施（如应急灯、视频监控系统、紧急预警系统等） 存放个人用品的区域 | ||||
| 加工 | ||||
| 添加、交叉污染、产品和区域的标识 | ||||
| 储藏 | ||||
| 原辅料、包装材料、工器具、半成品、成品以及化学物品等的储藏 出入库发放控制 | ||||
| 运输/接收 | ||||
| 货物的装卸和核对以及运输公司 物流公司食品防护能力 | ||||
| 水/冰 | ||||
| 水处理设施 | ||||
| 人员 | ||||
| 人员的背景调查人员（包括访问人员）进出检查和等级 | ||||
| 信息 | ||||
| 加工工艺、配方等需保密信息 | ||||
| 供应链 | ||||
| 物流方管理 原料溯源和管理 | ||||
| 实验室 | ||||
| 检测样品（包括阳性样品） | ||||
| 其他 | ||||
