| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||
| 作业单位 | 作业单位负责人 | ||||||||||
| 涉及相关单位（部门） | |||||||||||
| 断路原因 | |||||||||||
| 断路时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 1 | 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相亲部门和单位 | ||||||||||
| 2 | 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。 | ||||||||||
| 3 | 夜间作业设置警示红灯 | ||||||||||
| 4 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
