| 姓 名： | ××× | 职 业： | |
| 性 别： | 工作单位： | ||
| 年 龄： | ×岁 | 住 址： | |
| 婚 姻： | ×婚 | 供 史 者： | ×××（与患者关系） |
| 出生地： | ×× | 入院时间： | ××××年×月×日 ×时×分 |
| 民 族： | ×族 | 记录时间： | ××××年×月×日 ×时×分 |
现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：×××××××××××××××××；
月经史：××××××××××××××××××××××××××××××；
婚姻史：××××××××××××××××；
妊娠及生产史：×-×-×-×。
家族史：××××××××××××××××××××××××××。
体 格 检 查
| T：×. ×℃ | P：×次/分 | R：×次/分 | BP：×/×mmHg | 体重：×Kg |
头 颈 部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
胸 部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
腹 部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。
脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。
外 阴：×××××××××××××××。
产 科 检 查
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
骨盆测量：××××××××××××××××××××××××××××××××××。
高危因素记录：×。
建围产大卡：× 地点：×××××××
实验室及器械检查
××××××××××××××××××××××××。
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
| 初步诊断：××××××××××× | |
| 医师签名：××× | |
| ××××年×月×日 | 上级医师职称及签名（手工书写） |
××××年×月×日 ×时×分 首次病程记录
孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。其病例特点及诊断依据总结如下：
一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
二、初步诊断：××××××××××
三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
四、拟诊分析：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
五、诊疗计划：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
××××年×月×日 上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××
| 姓 名： | 性 别： | 年 龄：岁 | 婚 姻：婚 | 职 业： | |
| 入院诊断： | 入院日期：××年×月×日 | ||||
| 手术名称： | 手术日期：××年×月×日 | ||||
| 出院诊断： | 出院日期：××年×月×日 | ||||
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
住院经过：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
| 出院情况：治愈 | 伤口愈合： / |
出院医嘱：
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
| X光片号：—— | MRI号：—— | CT号：—— | 病理号：—— |
