检查日期： 年 月 日
| 序号 | 类别 | 具 体 内 容 | 检查结果 | 备注 |
| 1 | 劳动保护 | 按有关规定和标准配发劳动保护用品 | ||
| 2 | 配发合格、有安全标志的特种劳动保护用品 | |||
| 3 | 劳动保护用品管理有序 | |||
| 4 | 员工按规定佩戴劳动保护用品 | |||
| 5 | 劳保用品在使用日期范围内 | |||
| 6 | 职业卫生 | 员工生产时应按规定着装和穿戴劳保用品 | ||
| 7 | 班组卫生责任区明确，现场卫生清洁 | |||
| 8 | 生活物品不得摆放在生产现场 | |||
| 9 | 特种作业维护到位，安保措施齐全 | |||
| 10 | 车间现场照明、通风状况良好 | |||
| 11 | 有毒、有害气体、物质按规定处理 | |||
| 12 | 各电气装置及线路绝缘良好，接地可靠 | |||
| 13 | 定人、定岗、持证上岗 | |||
| 14 | 员工应每年进行一次职业卫生检查 |
