骨髓增生异常综合征（mds）是一种获得性干细胞疾病，可导致无效造血和外周血细胞减少，有 发展 为急性髓细胞性白血病（aml）的趋势。其病因不明，男女均可发病，男性多于女性，多见于60岁以上老年人［1］，儿童中见于婴儿到青春期的任何年龄。mds多表现为贫血、出血、发热、感染和肝脾肿大，血象常为全血细胞减少，亦可为一个或两个系列血细胞减少，呈病态造血表现，骨髓多增生活跃或明显活跃，少数病例可增生减低［2 5］。 　　诊断主要依靠临床表现以及血象骨髓象，必要时可以做骨髓细胞培养和细胞遗传学检查。

　　 1 分型  　　法美英协作组（fab）根据血象和骨髓象改变将mds分为五个类型：难治性贫血（ra）、伴有环形铁粒幼细胞的难治性贫血（ras）、伴原始细胞增多的难治性贫血（raeb）、转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血（raeb t）、慢性粒单核细胞白血病（cmml）。在小儿，mds也常见于患原发性恶性肿瘤并接受多种 治疗 的病人。从mds转化为aml约占小儿aml的15%，但是aml并不是mds的必然结局，特别是ra、ras、cmml。转化为aml的mds以raeb和raeb t多见［2 3］。

　　 2 治疗  　　目前对不同类型的mds，采用不同的治疗对策。ra、ras以贫血为主症，采用药物刺激骨髓造血为主，可兼以诱导分化剂治疗；raeb以小剂量化疗加诱导分化剂治疗；raeb t应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主治疗。对mds应采用个体化的治疗措施，现分述如下［6］：

　　2.1 支持治疗 　　至今除骨髓移植外，尚没有任何方法可以根治mds，故支持治疗依然是重要的治疗手段，其目的是减轻病情和降低病亡率，同时也改善生活质量。

　　2.1.1 输血及抗生素的使用 严重贫血者输红细胞悬液。对因血小板减少而有出血倾向或血小板低于20×109/l者可输浓集血小板。粒细胞减少伴感染的病人，使用强有力的广谱抗生素［3］。对于反复大量输血的患者，有研究指出铁螯合剂的应用可以明显减少各种疾病中因为输血引起的铁负荷过重［7］。

　　2.1.2 维生素类 （1）叶酸和维生素b12：形态学有巨幼样红细胞改变者可用叶酸和维生素b12治疗。但除某些伴血清叶酸或维生素b12浓度降低者外，一般均无明显效果。（2）维生素b6：部分ras患者较长期使用大剂量维生素b6有效，可提高红细胞计数及血红蛋白浓度，减少输血量，但不能纠正形态学异常［3］。

　　2.1.3 细胞因子 红细胞生成素（epo）、粒细胞集落刺激因子（g csf）和粒 单系集落刺激因子（gm csf）、白介素 11（il 11）：有研究表明epo和g csf的应用可以促进血红蛋白及网织红细胞数的增高，减少输血量，两者联用有效率明显升高，可达38%［8 9］。而il 11可以刺激血小板生成，有研究表明小剂量的il 11在骨髓衰竭的病人中有积极的作用，而且可以很好的耐受［10］。

　　2.1.4 丙种球蛋白 张丽芬等［11］对16例mds病人应用ivig进行研究，发现与对照组相比在症状的改善、抵抗力的提高上都有明显的优势，而且副作用轻微。

　　2.2 诱导分化治疗 　　常用药物有维a酸类包括13 顺式维a酸、全反式维a酸和维生素d类如1，25 （oh）2d3，联合治疗已证实对部分患者有效。有研究表明［12］，对于丙戊酸、13 顺式维a酸和1，25 （oh）2d3联合治疗mds在抑制细胞增殖和诱导分化上有一定协同作用。研究人员对19例未治疗过的mds及cmml病人进行联合治疗，发现16%对治疗有效。其作用机制值得进一步研究。

　　2.3 免疫治疗 　　研究发现，对造血干细胞的免疫性攻击，造成造血干细胞结构和遗传学改变是mds发病机制之一，故免疫治疗也是重要的治疗手段。

　　2.3.1 糖皮质激素 泼尼松与雄激素如丙酸睾丸酮、康力龙等联用有一定疗效。袁红等［13］对35例mds（已排除继发性mds及巨幼细胞性贫血症患者）进行十一酸睾酮、司坦唑醇（康力龙）与小剂量泼尼松联合治疗，总有效率60%。但仅少数的mds细胞减少症有改善，且因感染危险性的增加而少用。

　　2.3.2 抗胸腺细胞球蛋白（atg） 或称抗淋巴细胞球蛋白（alg），主要用于输血依赖性mds和全血细胞减少性低增生性mds。其机制可能是改变单克隆抑制性cd细胞生成，使多克隆细胞生长正常而改善骨髓的造血［14 16］。

　　2.3.3 环孢素a（csa） 有关csa对低增生性mds（hmds）患者造血及免疫功能的作用，体外研究发现csa加入病人淋巴细胞中，能显著降低表达ifn γ的cd4细胞数量，但不影响fas l的产生，体内试验表明，csa能延长血液学的部分改善。shimamoto等［17］报道，经csa治疗后，50例mds患者中30例（60%）获得了造血系统的改善，尤其以红系明显。

　　2.3.4 可融性肿瘤坏死因子受体 肿瘤坏死因子（tnf）对造血干细胞的抑制作用是发生mds的机制之一，过多的可融性受体可直接或间接抑制tnf的这种作用，这是可融性肿瘤坏死因子治疗mds的基础［14］。

　　2.3.5 其它免疫抑制剂 氨磷汀能保护细胞免受包括tnf在内的细胞因子的氧化协迫作用，并能抑制炎症因子的释放。己酮可可碱可干预tnf和il 1的脂质信号传导通路。这些药物均有免疫抑制作用，已有用于治疗mds的临床研究［14］。

　　2.4 沙利度胺（thalidomide）及其类似物

　　2.4.1 沙利度胺 沙利度胺（反应停）为一种谷氨酸衍生物，有抗炎和免疫调节作用。能抑制肿瘤血管生成，促进新生血管凋亡，调节细胞因子，抑制整合素表达等，可与阿糖胞苷合用。有研究表明给aml及mds病人予阿糖胞苷及沙利度胺联合治疗，其中42%病情得到缓解，14%病情稳定，只有28%的病人病情未得到控制，说明这一疗法是安全而有效的［18］。下载本文