课题组组长：吴天宏

课题组成员：朱艾勇  徐玉明  汪小俊  陈中楼

[内容提要]当前公立医院改革试点工作给经费保障带来很大变人，完善的保障制度有待探索完善。本文回顾了我国公立医院财政的发展历程，分析了近年来各地开展公立医院改革的供给特点和当前我国公立医院财政存在的问题，提出了公立医院财政的建议。

一、我国公立医院财政的发展历程

1、计划经济时期（1979年以前）。这一时期财政的主要特点是:对公立医院实行全额预算管理，经费主要由财政拨款，收支实行“两条线”，公立医院的人员工资由承担，添置设备、开展业务需经费由财政拨款。这一时期可分三个阶段：第一阶段（1949-1955年），对公立医院实行“统收统支”预算管理，收入全部上交财政，支出全部由财政拨款。第二阶段（1955-1960年），对公立医院实行“全额管理、差额补助”，医院收入全部纳入预算管理，财政按收支差额拨款补助。第三阶段（1960-1979年），对公立医院实行“全额管理、定项补助”,即对医院的收支实行全面管理，医院人员工资由承担。

2、市场经济时期（1979年-2008年）。这一时期财政的特点是:对公立医院实行定额包干，按国家规定核定其收支，除大修理、大型设备购置和离退休人员经费外，公立医院的大部分支出从业务收入中解决，包干结余按规定提取相关基金后由单位自主使用。这一时期又分为两个阶段：第一阶段（1979-1999年），实行“全额管理、定额补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，将原包工资的办法改为按床位定额补助；第二阶段（1999-2008年），实行“核定收支、定额或者定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，基本医疗服务通过收费补偿。

3、改革探索时期（2009年--）。这一时期财政的特点是：公立医院发展建设支出主要由承担,医疗服务收入主要来自医保基金和患者个人付费，不足部分由财政予以补助。具体做法是，推进医药分开，改革以药补医机制，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，对于原来由药品加成收入弥补的医疗亏损，通过建立完善补偿机制予以保证。

二、我国公立医院财政改革及存在的问题

（一）我国公立医院财政改革

近年来，各地在开展公立医院改革试点过程中探索出许多改革模式，主要包括管办分离、医药分开、委托经营等等，并形成了与之相适应的财政。

1、管办分离模式的财政。就是按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。目前，无锡、马鞍山等地已开展管办分离改革试点工作，卫生主管部门不再直接拥有和控制医院，回归其全行业监督管理者的职能定位。在管办分离改革模式下，财政的主要特点：一是对公立医院的投入责任更加明确，财政投入成为公立医院的两个补助渠道之一；二是补助内容更加明晰，财政投入主要用于支持公立医院基础设施等重点项目建设、技术创新，学科建设和人才培养等；三是公立医院内部财务管理制度更加完善，通过建立内部管理运行机制，不断降低医疗费用和管理成本，逐步提高财务管理水平。

2、医药分开模式的财政。推行“医药分开”，就是从机制上切断医院与药品销售之间的利益联系，促进药品合理使用，切实减轻患者负担。南京市对公立医院全部按照新的药品目录实行药品集中托管，芜湖市成立药品管理和调配中心直接对公立医院配送药品，都是“医药分开”的积极探索。此项改革将公立医院原药品加成收入剥离出去，引发了医院收支结构变化，由此导致的收支差额通过财政统筹解决。医药分开模式下，财政变化主要体现在：（1）公立医院的药品收入由财政部门统筹用于公立医院发展；（2）财政部门安排专项资金统筹解决公立医院资金周转和拖欠药款问题；（3）改革医保基金付费方式，帮助公立医院缓解资金周转压力；（4）加大对公立医院基础设施建设投入，增强公立医院发展后劲。

3、委托经营模式的财政。就是公立医院职业化管理，通过合同方式将公立医院委托给专业管理队伍经营管理，或直接吸引职业管理者加入医院管理队伍，提高医院的整体营运效率。目前，上海市、南京市、深圳市等在已开展了积极探索。委托经营模式下，财政主要内容是：（1）财政继续保障公立医院基本建设、大型设备购置、业务培训、新建或改扩建公立医院经费和符合国家规定的离退休人员费用；提供公共卫生和基本医疗服务补助；安排性亏损、非医方责任的医疗欠费补助等；支持医疗机构开展重点学科建设、科研教学和发展特色专科专病。（2）实行有偿经营，经营方向支付托管费用，按合同要求保证医院财产保值增值并取得较好的社会效益和经济效益。

（二）当前我国公立医院财政存在的主要问题

1、财政效应不明显

（1）投入责任不明确。国家规定，卫生机构由、地方和部门共同举办，但没有明确、地方和部门各自的投入责任，特别是80年代实行多种形式的财政分级包干后，公立医院的投入责任实际主要由地方财政承担，受保障能力制约，保障难以最终落实到位。同时，采取定额（定项）补助方式核定对公立医院的补助,实质上是以“打捆”方式安排财政补助资金。由于列入补助范畴的项目局限且大多为“公共项目”，可应用于多种目的，公立医院发展建设、重点学科、性亏损补贴和承担公共卫生任务等支出，是由负责还是由公立医院自行承担缺少明确界定，影响相关各方落实投入责任。

（2）财政投入不稳定。建国以来，由于各发展阶段的工作重点及财力状况不同，财政也随之做出相应的调整。对公立医院先后实行“统收统支”，“全额管理、差额补助”，“全额管理、定项补助”，“全额管理、定额补助、超支不补、结余留用”和“核定收支、定额或者定项补助、超支不补、结余留用”等预算管理办法。频繁变动的财政，使得对公立医院的投入缺少连贯性和稳定性。

（3）财政投入缺合力。目前，我国对公立医院的补偿渠道主要有：一是财政直接投入，包括经常性拨款和专项补助；二是城镇职工医保基金、城镇居民医保基金和新农合基金付费；三是除个人所得税外，国家免除公立医院所有税收；四是对公立医院业务实行收入留用,其业务收入继续用于公立医院的发展。上述共同支持公立医院的运行与发展，但各种补偿各自“孤立”，没有形成合力。主要表现：一是安排投入时，以计算财政直接投入为主，没有考虑医保基金付费、税收减免等其他形式的投入；二是医保基金实行后付制，没有发挥医保基金的购买和导向作用；三是优惠与投入缺位并存，一方面对公立医院实行税收减免、收入留用等优惠，另一方面公立医院承担公共卫生任务等补偿得不到相应保障，影响医院及医生“救死扶伤”的积极性。

2、财政投入需求难满足

（１）趋利倾向，诱发扩张。在“吃饭靠自己，发展靠国家”的补偿机制下，公立医院需自己创收弥补职工工资、医疗欠费、没有补助或补助不足的各项社会服务支出的费用。在生存压力及社会意识功利化的双重影响下，公立医院通过借贷等融资手段，非理性扩大建设规模。

（２）制度脱节，加剧扩张。现行公立医院基建制度存在缺陷：一方面区域卫生规划滞后，缺少规划约束；另一方面公立医院基建立项随意性大，对建设项目的投资金额和筹资渠道等审核把关不严，加剧了公立医院盲目扩张。

（３）机制缺失，便于扩张。20世纪90年代以来，公立医院生存发展的内外环境发生了深刻的变化。一是医疗市场需求稳定而旺盛，公立医院业务收入快速增长，充足的现金流为公立医院筹集建设资金提供了方便；二是公立医院业务收入基本留用并且采取“坐支”方式，为公立医院的盲目扩张提供了便利条件。三是资金无偿使用、责权利相分离的财政补偿，造成公立医院盲目争项目、争投资。

3、财政监管软约束 

（1）财政资金量比小，约束力不强。我国对医院的财政投入在很长时期内都相当有限。以安徽省公立医院为例，2008年全省公立医院财政补助收入为12.6亿元，占公立医院总收入的7.38%,总支出的7.39%。2009年全省公立医院财政补助收入为13.1亿元，占公立医院总收入的6.34%,总支出的6.76%。由于财政拨补资金量比小,即使财政补助资金监管到位,对公立医院的约束力也很有限。

（2）财务制度不完善，预算约束欠缺。一是预算制度欠缺，财政对公立医院预算只反映其按医院基本项目列支的预算，未全面反映其收支综合预算，预算约束乏力。二是公立医院业务收入主要由公立医院留用，使公立医院80%以上的经费支出游离于财政监管之外，成为财政监管的盲区。

（3）医保支付没有发挥导向作用。在医保基金实行定点医院后付制的情况下，主要是依据实际发生的医疗费用获取财政补助，对医疗服务方案的科学性，单病种人均治疗费用的合理性等，没有通过谈判的方式进行约定。在遏制公立医院“大处方”、“高收费”和重复检查、检验方面，没有发挥导向作用。

三、推进公立医院改革的财政建议

根据国家要求，结合各地公立医院改革实践，现就即将实施的公立医院改革提出如下建议：

（一）坚持主导

1、重新明确公立医院功能定位。应明确二级以上公立医院的主要功能包括：一是医疗服务功能，向城乡居民提供基本医疗服务；二是提供预防保健、健康教育、疾病控制及慢性病管理等公共卫生服务；三是应对突发公共卫生事件；四是承担支边、支农、对口支持贫困地区基层卫生机构、培训医务人员等相关指令任务。三级公立医院在承担上述职能的同时，担负医学教育和医学科研，引领医疗技术发展的职能。

2、优化公立医院区域布局。一是从满足全体居民的基本医疗服务需要出发，构建公益目标明确、规模适当、功能完善、结构优化、层次清楚、布局合理的公立医院体系，实现公立医院在规划控制下的有序发展。二是深入分析供需双方需求变化情况，充分考虑经济社会发展、人口结构布局变化、医疗保障制度发展等对群众医疗服务需求的影响；充分考虑社区卫生、私立医疗机构的分流作用，着力提高公立医院区域规划的科学性、前瞻性。三是根据现状与规划的差距，因地制宜，采取新建、改扩建、转型、改制等多种方式优化公立医院结构布局。

3、以居民需求为导向，合理确定财政投入。一是根据公立医院的服务给予以补助，即根据服务人口、居民医疗服务需求合理确定公立医院的功能定位，按照分类补偿保障其正常运转；二是改革补助对象，财政按公立医院承担任务多少给予补助；三是细化补助项目，从综合项目补助转变到单个项目补助，加强项目成本核算，合理确定补助基数。

4、探索分类管理改革，实行差别补助。一是根据公立医院的功能定位、区域布局和居民医疗卫生需求等因素，将公立医院划分为公益性、准公益性和经营性三种类型。二是分类确定补助，公益性公立医院提供的基本公共医疗服务作为公品向公众免费提供，对其全额供给；准公益性公立医院在提供基本医疗服务的基础上，还可以提供特需服务，所需费用由个人承担或通过商业健康保险支付，对其实行差额补助；经营性公立医院实行市场化运作，不再投入。

（三）明确投入重点

１、支持公立医院基础设施建设。一是根据区域卫生规划，统筹考虑公立医院的服务半径、服务人口、群众基本医疗和公共卫生服务需求等因素，重新核定公立医院的基础设施建设规模和标准，通过增加投入、整合资源等途径支持公立医院基础设施建设；二是支持公立医院优化资源配置，对大型医疗设备实行设备共建、资源共享、检查结果互认，通过减少新增同类设备数量、提高设备科技含量等措施加快公立医院基础设施升级换代。

２、支持公立医院人才队伍建设和科研。公立医院承担基本医疗和公共卫生服务职能，同时承担医学科研、教学功能和疑难病症诊治任务，人才队伍建设是重要的软实力，要支持公立医院重点学科建设，开展重大疾病防治技术研究；支持公立医院通过引进优秀人才、建立住院医师规范化培训制度、开展医务人员进修交流，参与医学教学活动等，加强人才队伍建设。

３、完善公共卫生服务补偿机制。一是对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。鼓励公立医院扶持社区卫生服务机发展，对公立医院承担的基本公共卫生服务，按照“购买服务”的方式给予补助。对公立医院承担的贫困白内障患者复明手术、农村适龄妇女“两癌”检查等效果明确的重大公共卫生项目，按实际承担的任务量和补助定额核拨经费。二是公立医院承担指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务，按服务成本保障其经费。通过医保预付等制度设计，调动医院临床诊疗与预防活动有效整合。

（三）创新投入方式

1、鼓励多方筹资，拓宽投资渠道。目前，投入和医保基金付费是公立医院收入主要来源。参照发展中国家平均水平，支出应该占卫生总费用的40%，而我国卫生支出不到20%，拓宽投资渠道显得尤为重要。主要做法：一是要鼓励、引导和规范社会力量发展医疗卫生事业，支持和引导民营医疗机构提供基本医疗和公共卫生服务，鼓励社会资本投资、经营非营利性医院。二是拓宽筹资渠道，将慈善捐赠、银行贷款、项目融资等作为投资的有益补充，资助重大疾病研究项目和药物开发项目等；三是为社会资本进入医疗行业提供平台，如公立医院改扩建可采用债权融资，购买大型设备可探索融资租赁，后勤服务可推行社会化改革等等。

　  ２、统筹使用财政，发挥相关组合效益。科用预算收支，明确财政支持的重点，引导公立医院优化支出结构；运用税收引导公立医院调整资源配置，优化服务结构；通过财政补贴，维护公立医院的公益性，确保公立医院的正常运转；运用财政监督确保资金使用效益和财政目标的顺利实现。  

３、建立与服务数量和质量挂钩的投入机制。为保证对公立医院财政投入的稳定性和公平性，减少财政投入的随意性，必须改变现行补偿方式。一是改革补助对象、细化补助项目。财政补助从目前以机构为对象转变为以任务为对象，按医疗服务数量和质量给予补助；同时，财政补助从综合项目补助转变为单个项目补助，实现项目补助资金的精细化管理。二是建立起科学化、标准化、操作性强的绩效考评体系，并将考评结果作为核定财政补助金额的重要依据，提高财政资金的使用效率和效益。   

（四）强化监督管理

１、完善绩效考核制度，调动医院与医生的积极性。公立医院和医务工作者是基本医疗服务的供给方和直接提供者，都是推动改革必须依靠的重要力量。一是要建立“以奖代补”的补偿机制，实行预算绩效评估制度，对公立医院的服务行为、医疗费用负担和经济效益作出评价，并将评价结果作为核定财政投入的重要依据，引导公立医院提供成本效果较好的医疗服务。二是要完善人员绩效考核制度。将医院职工的工资收入与服务数量、服务质量挂钩，体现多劳多得，优劳优得的原则，充分调动医务人员积极性。

２、引入“总额预付制”，发挥医保基金的倒逼作用。以年度为单位，按照一定标准核定公立医院医保付费总额，公立医院在此额度内提供应有服务，提供服务后产生的费用风险由公立医院承担。引导公立医院主动参与费用管理和成本控制，提供适宜的医疗服务和成本较低的医疗方案，从而促进公立医院提高医疗服务质量和效率。

３、实行会计信息标准化管理，改善财务监督效能。采取现代化、科学化和系统化的财务管理手段，实现公立医院财务会计信息程序化、标准化、完整化。通过实行会计信息标准化，建立服务成本和患者医药费用控制指标体系，推行医疗服务收费价格公示制和住院费用清单制度，提高公立医院财务收支透明度，改善公立医院财务监管效能。同时，可采取向公立医院派驻会计师等办法，提升公立医院的财务监管水平。

４、建立患者与社会监督机制，提升医疗服务的反应性。一是建立公立医院公益性考核指标体系，重点体现费用控制、服务质量控制等公益性指标；二是完善公立医院财务信息公开制度，定期公布对公立医院的考核和评级结果，发挥患者和社会的监督作用；三是强化医保经办机构对公立医院的监督制约作用，依照协议对医疗机构的服务及收费行为进行监督；四是充分发挥会计师事务所的审计监督作用。通过建立患者与社会监督机制，促进公立医院降低服务成本，提高服务质量。

    （五）鼓励社会力量办医

1、鼓励社会资本进入医疗领域。将民营医疗机构发展纳入当地区域卫生规划和医疗机构设置规划。对公立医院和社会资本办医设置相同的门槛，为社会资本办医创造公平竞争的环境，促进不同所有制医疗机构的相互合作和有序竞争，满足群众不同层次医疗服务需求。

2、明确社会资本办医的相关。在医保定点、人才引进、职称评定、科研立项和继续教育等方面，明确规定社会资本办医与公立医院享受同等待遇，执行相同标准，保证不同所有制医疗机构公平有序竞争。

3、出台支持社会资本办医。如设立专项资金，扶持、引导社会资本办医的发展；采取购买服务的方式对社会资本办医承担公共卫生服务给予补偿；制定社会资本办医的优惠,如对社会资本办医免征营业税，允许自主选择诊疗科目，放宽设备采购的管制，探索以相关资产作为抵押进行贷款等等。

4、正确引导社会办医健康发展。出台社会资本办医指导意见，依法加强对社会资本办医的监督管理，规范其执业行为，促进社会资本办医的健康发展。下载本文