********医院 

科室医疗质量管理活动记录手册 

科室 ______________ 

年度 ______________ 

******医疗质量管理科编印 

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 

2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单 

5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录 

7.1病历自查记录(每月一次) 

7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 

8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录 

10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结 

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****重点疾病和重点手术指标分解 

**********质量与安全指标体系 

科室质控小组职责 

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人; 

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 

3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 

科室质控小组工作制度 

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控; 

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录; 

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理

2 

常规、规范，强化质量和安全意识; 

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请 单、护理文 

件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 

提出整改措施并落实。 

科室质量与安全管理小组名单 

篇二:医疗质控会议记录 

科室: 

医疗质控会议记录 

时间:2012年8月13日 

地点:中心会议室 

主持人:主任 

参与人员:护士长 

医师: 

护士: 

上月工作重点总结回顾: 

*&*主任:7月工作重点为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功;是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是病人

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的健康档案，也是预防保健事业的原始资料;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版《病书写规范历书写规范》的学习，并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。 

上月医疗工作量: 

基本指标: 

科室重点手术: 

**副主任医师: 经持续改进，本月我科住院平均住院日(17.5)较6月份平均住院日统计指标(18.7天)下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标(16.5)天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者

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较多，其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种:1.危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗; 

2.患者，需多学科综合治疗;3.从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期;4.首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。 

核心医疗制度执行情况: 

一、 值班制度:符合。 

二、 会诊制度:472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。 

三、 三级医师负责制:473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及 

时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。 

四、 交制度: 符合。 

五、 

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疑难、危重、死亡讨论制度:符合。 

六、 术前讨论:473122术前讨论参加人员太少;474630(周崑、杨炜)术前 

讨论内容欠丰富。 

七、 手术审批制度:473122、474630上级医师审签未及时。 

八、 医患沟通及知情同意:473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。 

九、 手术安全核查:符合。 

十、 手术记录及术后病程记录:符合。 

十一、 手术人员资质:符合。 

十二、 病历书写:472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游 

史，部分病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，部分病历 

打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。 

住院患者质量与安全指标: 

一、 死亡例数:2。 

二、 术后非计划重返再次手术例数:0例。 

三、 术后并发症例数:0例。 

四、 住院超过30天例数:13例。 

五、 合理用药: 

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六、 压疮发生例数:2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮;2级 

压疮1例，3 级压疮1例。 

七、 跌倒发生例数:0例。 

八、 医院感染控制 

九、 不良事件上报例数:3例。 

十、 医疗纠纷投诉:无。 

质控会重点讨论内容: 

医疗安全: 

***主治医师:本月我科上报医疗不良事件1例(479081)，患者为术中 

突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺 

部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前 

风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与 

患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠 

纷。 

***护士:本月我科上报护理不良事件2例(476770，476535)，均为压疮 

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患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上 

以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措 

施，促进愈合，减少压疮继续发展几率和感染率。 

病历质量: 

**主治医师:本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足 

病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。 合理用血: 

**讲师:本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。 

合理用药: 

**讲师:本月我科药占比为58.01%，比科室目前(53%)超标5.01%，应引 

起重视。经分析可能原因如下: 

1.我科患者多为患者，多失去手术机会，治疗上以药物治疗为主，包括最佳支持治疗、等，故药品比例相对较高; 

2.患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品

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费用较高; 

3.我科本月有住院超过30天患者有13例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。 

整改措施: 

1. 严格合理用药，严禁超适应症范围用药; 

2. 优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用; 

3. 优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量; 

4. 加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重; 

5. 开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。 

护理: 

护士长:本月我科危重患者较多，应把患者安全放在首位，注重防止跌 

倒、防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者安全宣教，使患者家属协助共同参加患者安全管理。 

总结: 

主任补充及总结: 

1. 本月病历质量得以改进，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。 

2. 本月上报医疗不良事件1例，纠其原因与其术前准备欠

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充分有关，由于 

术前沟通到位，出现突发事件时处理及时、有效，没造成医疗纠纷，但 

仍需引起重视。 

3. 本月我科上报护理不良事件2例，均为入科前压疮患者。患者入科时护 

士及医师查体仔细，及时发现，避免了不必要的医疗纠纷，予以表扬。 

4. 本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改进，严格按照2012《抗 

菌药物专项整治活动方案》送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用，避免耐药菌的产生。 

5. 本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较大，应 

严格控制。 

8月工作重点: 

合理用药，降低药品比例。 

篇三:(九)科室质控会议记录本(试行) 

科室质控会议记录本 

科室(病区) . 

启用时间:. 

截至时间:. 

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科室医疗质量管理手册(试行)之(九) 贵医附院医务处制(第五次印刷2012.01) 

填表说明 

1. 根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照贵州省卫生厅2005年11月制定之《贵州省医院管理评价指南(试行)实施细则》第22、 

28、30页倒数第2行所述及分管院长的指示，医务处制定本册。其中药品比例全院指标是?45，但各科室有不同，按各自要求来定。 

2. 填写要求:主要针对卫生部要求的质控指标，科室每月作一次质控会议。根据病案统计科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。 

3. (月)病床周转次=(月)出院人数/(月)平均开放病床数;{(月)平均开放病床数=(月)实际开放总床日数/该月天数;(月)实际开放总 

床日=该月内每天开放病床数之和(该值最大为编制床位，不含加床床位数)} 

4. (月)病床使用率=(月)实际占用总床日数/实际开放总床日数;{(月)实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和(含加床病人数); 

(月)实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和(该值最大为编制床位，不含加床床位数)} 

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5. (月)平均住院日=(月)出院者占用总床日数/(月)出院人数;{(月)出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和} 6. 三甲医院质控指标(部分) 

质控会议记录 

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