门(急)诊初诊病历书写格式
患者姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业
工作单位 住址 药物过敏史
| 门诊病历首页（非复诊病人均按此首诊病历格式书写） |
| 就诊日期： 年 月 日 时 分（急诊病历要求到“分”） |
| 就诊科别： |
| T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg（急诊病历要求） |
| 主诉： |
| 现病史： |
| 既往史： |
| 查体：（包括各种阳性体征和重要的阴性体征） |
| 专科情况：（专科有要求时） |
| 辅助检查： |
| 诊断： |
| 中医诊断： |
| 西医诊断： |
| 处理： |
| 接诊医生签名： |
| 年 月 日 时 分 |
| （急诊病历要求到“分”） |
主诉：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。
现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。
既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意记录中医四诊尤其是舌象、脉象情况。
辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断：
处理：
1、中医论治：记录治法、方药、用法等；
2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等；
3、进一步的检查项目；
4、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。下载本文
