医生已告知我患有                      ，需要在        麻醉下进行

□ 全身化疗           □ 胸腔内化疗         □ 其它

化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症

医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1)全身反应如头晕、疲乏；

2)消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；

3)骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；

4)肝、肾损害；

5)心脏损伤；

6)神经毒性；

7)不孕不育；

8)毛发脱落；

9)药物对血管和组织刺激；

10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；

11）药物过敏反应；

12）治疗无效。

13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

●我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

●我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

●我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

●我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                         签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我                  ，需要在        麻醉下进行                                

                                           术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。　

CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。

医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1)胸膜反应；

2)血胸；

3)气胸、压缩性肺不张；

4)物过敏；

5)局部出血、渗水；

6)伤口感染；

7)穿刺不成功；

8)损伤局部神经。

9)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                       签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名            与患者关系       签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我患有            ，需要进行                     治疗。

结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。

医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1)胃肠道刺激；

2)肝、肾功能损害；

3)血细胞减少；

4)精神兴奋；

5)步态不稳；

6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；

7)视神经炎、视力模糊、视力减退；

8)过敏反应；

9)头痛； 

10)发热；

11)呼吸困难；

12)肌肉疼痛；

13)皮疹；

14)周围神经炎

15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如                                         

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我的       肺患有        ，需要在全身麻醉下进行                                

                                           手术。

内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。

医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)术中心脑血管意外，可致死亡；

2)术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；

3)术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入

4)术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

5)镜下病变无法定位，中转开胸；

6)手术中可能使用自费药品、物品、耗材；

7)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

8)据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗；

9)术后心脑血管意外，可致死亡；

10)术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术；

11)术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血； 

12)术后复发、转移；

13)术后伤口感染，伤口愈合不良；

14)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

15)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

16)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

17)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

18)复张性肺水肿；

19)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

20)术后皮下气肿、血肿；

21)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

22)急性肺栓塞；

23)下肢静脉血栓；

24)脑卒中；

25)术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；

26)仍不能明确病理诊断，需再次手术；

27)术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；

28)术后气胸复发；

29)术后结核播散；

30)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

31)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：________________________________________________                        _______________________________________________________________     __                        

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                            签名日期         年         月         日

医生已告知我患有                   ，需要在   全身  麻醉下进行   胸腺切除  手术。

胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，由淋巴组织构成，能产生淋巴细胞，对机体的细胞免疫具有重要作用。初生时，人胸腺约重10～15克，随年龄增长继续发育，青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺肿瘤在前纵隔肿瘤中较为常见。小的胸腺肿瘤多无症状，也不易被发现，常在查体时无意发现。肿瘤生长到一定体积时，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺肿瘤一经诊断即应外科手术切除，理由是肿瘤会继续生长增大，会压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变，约30%继发重症肌无力等自身免疫疾病。因此无论良性或恶性胸腺肿瘤都应尽早切除。此外部分重症肌无力患者，胸腺其他肿瘤，或被其他肿瘤侵及，或囊肿等，在手术适应症范围内，也建议行胸腺切除手术。

医生告知我如下胸腺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)术中心脑血管意外，可致死亡；

3)术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；

4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5)术中根据具体病情改变手术方式；

6)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，开关胸或姑息切除；

7)术后心脑血管意外，可致死亡；

8)术后出血，二次手术止血，可致死亡；

9)术后复发、转移；

10)术后伤口感染，伤口愈合不良；

11)术后多器官功能衰竭；

12)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

13)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15)复张性肺水肿；

16)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17)心疝；

18)术后皮下气肿、血肿；

19)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

22)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23)术后胸骨感染或不愈合，再次手术；

24)急性肺栓塞；

25)下肢静脉血栓；

26)脑卒中；

27)胸腔镜操作困难，中转开胸；

28)肥胖患者手术操作可能困难，需双侧进行手术；

29)肌无力危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；

30)胆碱性危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；

31)反拗危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；

32)术后肌无力症状不缓解或缓解不满意，甚至可能加重；

33)膈神经损伤；膈肌抬高，呼吸困难；

34)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系       签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                          签名日期         年         月         日

医生已告知我因患有              ，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。

由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。

医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)术中心脑血管意外，可致死亡；

3)术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡；

4)中转开胸；

5)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

6)术中根据具体病情改变手术方式；

7)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检；

8)术后心脑血管意外，可致死亡；

9)术后出血，可致死亡；

10)术后切口种植转移；

11)术后伤口感染，伤口愈合不良；

12)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

13)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

14)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

15)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；

16)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17)术后皮下气肿、血肿；

18)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

19)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

20)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

21)急性肺栓塞；

22)下肢静脉血栓；

23)脑卒中；

24)纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成；

25)甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常；

26)纵隔气肿；

27)仍不能明确病理诊断，需再次手术；

28)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                         签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我的       肺患有        ，需要在全身麻醉下进行                                

                                           手术。

将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。

肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。

医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)术中心脑血管意外，可致死亡；

2)术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；

3)术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

4)镜下病变无法定位，中转开胸；

5)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

6)术中根据具体病情改变手术方式；

7)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除，中转开胸；

8)术后心脑血管意外，可致死亡；

9)术后出血，需二次手术；

10)术后复发、转移；

11)术后伤口感染，伤口愈合不良；

12)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

13)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

14)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

15)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

16)复张性肺水肿；

17)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

18)术后皮下气肿、血肿；

19)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

22)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23)急性肺栓塞；

24)下肢静脉血栓；

25)脑卒中；

26)肺期漏气，需长期带管或再次手术解决；

27)仍不能明确病理诊断，需再次手术；

28)术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；

29)术后气胸复发；

30)术后结核播散；

31)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

32)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________      ____      

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                          签名日期         年         月         日

医生已告知我的       肺患有        ，需要在  全  麻醉下进行                                

                                           手术。

肺切除是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一。对于一些肺良性疾病，如肺良性肿瘤，支气管扩张症，肺动、静脉瘘，肺隔离症等，需行手术治疗，根据病变情况决定行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术或全肺切除术。

对于肺恶性肿瘤，肺叶切除加肺门和纵隔的淋巴结清扫是治疗早、中期肺癌的主要方法。对周围型肺癌，一般行解剖型肺叶切除术；对中心型肺癌，一般行肺叶或一侧全肺切除术。如肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下缘。

胸腔镜肺叶切除术的早期和晚期并发症基本同开胸肺叶切除术。胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、术后恢复较快，术后胸部并发症的发生率通常相对较低，但对手术技术要求较高。

医生告知我如下胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)术中心脑血管意外，可致死亡；

3)术中大出血、中转开胸甚至体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；

4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5)术中根据具体病情改变手术方式；

6)胸腔镜手术困难，中转开胸手术；

7)肿瘤无法切除，开关胸；

8)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；

9)肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；

10)术后心脑血管意外，可致死亡；

11)术后出血，可致死亡；

12)术后复发、转移；

13)术后伤口感染，伤口愈合不良；

14)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

15)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

16)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

17)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

18)复张性肺水肿；

19)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

20)心疝，膈疝；

21)术后皮下气肿、血肿；

22)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

23)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

24)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

25)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

26)急性肺栓塞；

27)下肢静脉血栓；

28)脑卒中；

29)肋骨骨折或肋骨部分切除；

30)术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；

31)肺期漏气，需长期带管或再次手术解决；

32)术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；

33)肿瘤侵犯范围超过预计范围，需行姑息性切除、联合肺叶切除、全肺切除，支气管袖式切除、隆突成型等方式；

34)术中或术后病理提示残端阳性，但无法进一步切除，术后密切观察或加行放疗；

35)术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；

36)支气管胸膜瘘、气管食管瘘等；

37)支气管吻合口瘘、狭窄、破裂、咯血；

38)术后呼吸功能衰竭；

39)肺扭转；

40)余肺坏死，支气管残端炎；

41)结核播散；

42)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

43)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：                                                

__________________________________________________________           

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名        与患者关系           签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知我的食管患有        ，需要在全麻下进行                                

                                           手术。

食管疾病包括食管的先天性畸形、运动功能障碍、炎症和肿瘤。有些无症状或症状轻微,对健康影响不大。有些则影响进食,甚至威胁生命。诊断需根据 X射线钡剂造影、食管压力测定或内镜检查。对影响进食或威胁生命者多需手术治疗。根据疾病具体情况决定具体手术方式，如食管平滑肌瘤可行肿瘤剜除术，贲门失弛缓可行食管肌层切开术等。

食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。

医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)术中心脑血管意外，可致死亡；

3)术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；

4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5)术中根据具体病情改变手术方式；

6)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；

7)术后心脑血管意外，可致死亡；

8)术后出血，可致死亡；

9)术后复发、转移；

10)术后伤口感染，伤口愈合不良；

11)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

12)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

13)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15)复张性肺水肿；

16)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

17)心疝，膈疝；

18)术后皮下气肿、血肿；

19)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

20)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

21)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；

22)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

23)肿瘤无法切除，开关胸；

24)肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；

25)急性肺栓塞；

26)下肢静脉血栓；

27)脑卒中；

28)吻合口出血，需再次手术；

29)吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；

30)吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；

31)吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；

32)病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；

33)肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；

34)术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；

35)术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；

36)开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；

37)术后胃潴留；

38)术后胃肠功能紊乱；

39)反流性食管炎；

40)胰瘘；

41)术后腹泻；

42)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

43)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：                                         

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                          签名日期         年         月         日

医生已告知我患有        ，需要在全麻下进行                                

                                           手术。

□多汗症是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。交感神经支配全身的出汗，正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温，但是多汗症病人的出汗和面部潮红完全失去了正常的控制。临床上常分为全身性及限局性多汗两种。全身性多汗者皮肤表面常是湿润的，而且有阵发性的出汗。局部多汗常见于手掌、头面部、足跖、腋下等，多在青少年时发病，患者常伴有末梢血液循环功能障碍，如手足皮肤湿冷、青紫或苍白、易生冻疮等。手掌出汗太多，双手太湿而不敢和别人握手，甚至写字时也会因手上的汗水过多而弄污纸张，而头汗症患者亦可影响日常生活及社交活动。如多汗症严重影响患者的日常生活，则具备手术适应证。胸交感神经链切断（除）术是目前治疗多汗状态唯一疗效确切且持久的方法。

□Q-T间期为心室除极及复极的总时间，Q-T随心率而变动。正常人Q-T时间最高值为0.44秒，超过0.45秒者被定为Q-T间期延长。长Q-T综合征按病因分为先天性和获得性两类，按尖端扭转型心动过速发作时的特征分为长间歇依赖性和肾上腺素依赖性两型。多数获得性长Q-T综合征为长间歇依赖性，而多数先天性长Q-T综合征为肾上腺素依赖性。其发病原因有很多，常见的长Q-T综合征发作的诱因有运动、劳累、排便、精神紧张、恐惧、兴奋、焦虑、恶梦等。发作时可有视力模糊、眩晕、出汗、呻吟、喊叫、意识丧失、抽搐、尿失禁、类似癫痫。对长Q-T延长患者，一经确诊，必须给予药物治疗，以免发生昏厥，甚至死亡。若长期的药物控制不佳，则可选择行左侧胸交感神经链切断（除）术，部分已放置ICD的病人，为了减少频繁的放电，也可选择此手术。

医生告知我如下手汗症、头汗症、长QT综合征手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)术中心脑血管意外，可致死亡；

3)术中大出血、休克；

4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5)术中根据具体病情改变手术方式；

6)如胸膜粘连无法腔镜下操作，中转开胸或终止手术；

7)术后心脑血管意外，可致死亡；

8)术后出血，二次手术；

9)术后伤口感染，伤口愈合不良；

10)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

11)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

12)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

13)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

14)术后皮下气肿、血肿；

15)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

16)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

17)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

18)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；

19)急性肺栓塞；

20)下肢静脉血栓；

21)术后症状缓解不满意；

22)代偿性多汗，目前暂无法处理；

23)脚汗、腋汗不缓解；

24)术后心律失常、心跳骤停，心源性猝死；

25)霍纳氏征；

26)术后气胸、血胸，需观察、胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流；

27)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

28)除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：                                       

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名            与患者关系      签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                          签名日期         年         月         日

医生已告知我的气管患有              ，需要在全麻下进行                                

                                           手术。

硬质气管镜手术是诊治气道内疾病最有效的技术之一。近年来，随着电视硬质气管镜的兴起，其图像更加清晰，也便于保存。现代硬质镜除能保持气道通畅外，在操作端还有侧孔与呼吸机相连，并有许多介入通道，便于软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行热消融、冷冻、放置内支架和取异物等操作，是现代介入肺病学的主要工具。硬质气管镜操作应当在全身麻醉下进行，使用高通气频率的喷射通气可以很好的进行内镜操作。其主要适应证为大气道管内或管壁病变、气道异物、气道狭窄等。气道内异物是硬质气管镜的最佳适应症；窄蒂的良性肿瘤内镜下切除一般复发率低，是很好的适应证；对于大气道内的宽蒂的良性肿瘤、低度恶性肿瘤或可切除的恶性肿瘤，清除腔内肿瘤后再进行气管插管，气道环形切除端端吻合、隆突成形或各种支气管袖式切除，可有效的保证手术安全，降低麻醉风险；不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变，治疗原则就是恢复气道的通畅，改善患者的症状。

医生告知我如下硬质气管镜手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能出现的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)术中心脑血管意外，可致死亡；

3)术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；

4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；

5)术中根据具体病情改变手术方式；

6)肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸；

7)术后心脑血管意外，可致死亡；

8)术后出血，可致死亡；

9)术后复发、转移；

10)术后伤口感染，伤口愈合不良；

11)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

12)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；

13)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

14)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；

15)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；

16)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；

17)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；

18)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；

19)急性肺栓塞；

20)下肢静脉血栓；

21)脑卒中；

22)牙齿脱落、出血；

23)置镜困难，终止手术；

24)声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；

25)术前病理为良性，但术中或术后病理提示为恶性，需中转开胸手术切除或二次手术或术后辅助放疗；

26)术中严重缺氧、窒息；

27)术中术后心律失常；

28)术后复发，需反复治疗；

29)支架损坏、移位，需再次手术取出或调整；

30)术后支架刺激性咳嗽，需手术取出；

31)术后肉芽组织生长或瘢痕狭窄，需再次手术处理；

32)术后仍存在严重的呼吸困难；

33)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；

34)除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如                                       

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名            与患者关系       签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                        签名日期         年         月         日

医生已告知我的      侧胸腔患有                 ，需要在    麻醉下进行                                

                                           手术。

胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。

医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；

2)心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

3)胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；

4)胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；

5)术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；

6)置管过程中损伤其他组织、器官；

7)置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；

8)留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

9)置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；

10)术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；

11)胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；

12)置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；

13)除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如                                         

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名            与患者关系       签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日