人民调解案件
卷 宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员： 调解日期：
立 卷 人： 立卷日期：
保 管 期限：
备 注：
卷 内 目 录
| 序号 | 文书名称 | 页号 | 备注 |
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申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日 ，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性 别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访事由:
回访时间:
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人
立 卷 人：
审 核 人：
| 立卷日期： 年 月 日 |
