科室：急诊科
一、核心条款部分
1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。1.4.3.2（P10）
2.用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部
分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。1.6.4.1(P15）
3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.2.1（P35）
4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。3.6.2.1（P43）
5.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。4.8.4.1（P81）
6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。6.9.6.2(P217）
7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。4.14.4.1（P103）
二、普通条款部分
1、科室必备：
（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本； （21）住院病人出入院登记本;(22)药品不良事件报告记录本.
2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。2.3.4.3（P23）
3.转诊或转科时，履行知情同意，签订知情同意书2.4.4.1（P27）各科室对患者转科交接时的执行有记录。3.1.3.1（P35）（医院统一设计）。
4.科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。
知情告知包括：基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。2.5.2.1（P28） 2.5.3.1（P28） 2.6.2.1（P29）2.6.3.1（P29）2.6.5.1（P30）
5.各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。3.2.2.1（P37）
6.科室严格执行药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定。特殊药品“警示标识”。3.5.1.1（P41）3.5.1.2(P41)
7.严格执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本； 3.5.2.1（P41）
8.护理记录：对住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录，高危患者评估率≥95%。3.7.1.1（P44）3.8.2.1（P45）
9.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，定期（每季）召开患者及家属健康教育座谈会记录。3.10.1.1（P47）
10.科室内对各种管理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情况，有记录，每季有考试。4.2.2.2（P51）
11、住院诊疗活动实行分级管理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反馈、有分析；每季有医疗质量与安全持续改进措施。4.5.3.1（P62）
12. 科室开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。4.3.4.1（P62）
13.三级医师查房制度：高级职称医师签字，并在病历中体现；上级医师对诊疗方案核准率≥95%。4.5.3.2（P63）
14.出院小结：经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。4.5.5.1（P63）4.5.5.2（P）
15.科室内有缩短平均住院日的具体措施。住院时间超过 30 天的患者，有大查房，有评价分析记录；持续改进措施。4.5.6.5（P65）
16. 住院患者病程记录中有用药依据及分析。4.14.3.5（P102）
17.科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结，有评价与持续改进。5.4.3.1（P178）
18.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。急诊科
有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短。2.3.1.1（P20）
19.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。2.3.1.2（P20）
20.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2.3.1.3（P20）
21.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、妇产
科、儿科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.3.1.4（P21）
22.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录
急诊救治的全过程。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。2.3.2.1（P21）
23.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。急危重症患者得到及时抢
救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。2.3.3.1（P22）
24.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”：红区，黄区，绿区。医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。并在评审申请前一年已执行。2.3.4.1（P23）
25.仪器设备及药品配置符合基本标准，急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，有记录。急救设备完好率100%。2.3.5.1（P24）
26.有各种抢救设备操作常规随设备存放。组织实施急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训，有记录，有考核。对于培训不合格人员实行离岗培训。（合格率大于95%）2.3.5.2（P24）
27.成立科室医疗质量与安全管理工作小组，有工作记录。科室能开展定期
评价活动，有持续改进效果的记录。有各项统计数据资料（详见2.3.6.1B级条款）。急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。2.3.6.1（P25）
28.患者转科交接时执行身份识别制度和流程。各科室对本科制度的执行力有监管。3.1.3.1（P35）
29.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。3.2.2.1（P37）
30.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。3.10.2.1（P47）
31.制定对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持；职能部门对上述工作履行监管职责,有改进措施。4.5.1.1（P61）
32.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计
划等。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现；有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实；有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈；监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。4.5.3.2（P63）
33.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结、评价及追踪，有改进措施。4.5.5.1（P63）
34.护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。职能部门有监督、检查，科室有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.4（P102）
35.各科室有抗菌药物的使用情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制；职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。4.19.6.1（P142）
36.对急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。4.23.2.2（P161）
37.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。6.7.1.3（P206)
