2017年工业污染源达标计划自查表
填报人（签字，盖公章）： 审核人（签字，盖公章）：
填报日期： 2018 年4月 27日 审核日期： 2018年 4 月 28日
一、企业基本信息
| 企业名称 | |||
| 机构代码（或统一社会信用代码） | |||
| 法定代表 | |||
| 产品及规模 | |||
| 投产时间 | |||
| 生产地址 | 经纬度坐标 | 东经 北纬 | |
| 企业环保负责人 | 联系方式 | ||
| 所属行业 | |||
| （一）环保手续履行情况 | |||
| 现有的排污许可证情况 | 许可证编号： | ||
| 许可的污染物种类及总量： | |||
| 许可证到期日期： | |||
| 是否按要求公开环境信息 | □是 □否 | ||
| 若选“否”，说明环境信息公开存在哪些问题： | |||
| （二）近一年内企业环境违法行为情况、整改及接受处罚情况，以及环保投诉情况 | |||
| （三）近一年内企业监督性监测数据情况说明（说明是否有超标、超标次数、超标占比等） | |||
| （四）自行监测情况 | |||
| 自行监测的主要内容（点位、频次、指标、记录内容、委托第三方情况等） | |||
| 是否当按照国家或地方污染物排放（控制）标准、环境影响评价报告书（表）及其批复、环境监测技术规范的要求，制定自行监测方案 | □是 □否 （只要有一处不符合，即选“否”） | ||
| 若选“否”，说明哪里不符合要求（点位设置、监测频次、监测指标等）： | |||
| 自行监测记录是否完善 | □是 □否 （只要有一处不符合，即选“否”） | ||
| 若选“否”，说明哪里不符合规定（如记录有缺失、记录内容不完整、记录内容错误等）： | |||
| （五）在线监测情况（若有在线监控则填写） | |||
| 在线监控情况 | 数据采集和传输是否符合国家有关污染源在线自动监控（监测）系统数据和接口标准的技术规范 | □是 □否 | |
| 自动监控设备安装（如位置）等是否符合环保规范要求 | □是 □否 | ||
| 企业是否建立自动监控系统运行、适用、管理制度 | □是 □否 | ||
| 环保局是否对在线监测数据进行了有效性审核 | □是 □否 | ||
| 在线监测是否正常（如有无停用、空白数值情况等） | □是 □否 | ||
| （一）生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备），按不同工序（如钢铁的采选、烧结、球团、焦化、炼铁、炼钢、轧钢、辅助与公用等工序）分别图示）： | ||||||||||||||
| （二）水污染物产排污环节及污染治理设施 | ||||||||||||||
| 序号 | 废水名称 | 废水来源 | 污染治理设施（同一治理设施可只填写一次） | 废水处理后是否外排 | 排口名称或编号（同一排口用同一名称和编号） | 排口设置是否符合要求（同一排口可只填写一次） | ||||||||
| 污染治理设施名称 | 污染治理设施工艺及能力 | 是否为可行技术 | 维护情况（维护频次、内容） | 正常运转率 | 运行记录是否齐全 | |||||||||
| 1 | □是□否 | □是□否 若选“否”，说明不齐全处： | □是□否 若选“是”，说明去向： | □是 □否 若选“否”，说明不符合要求处（如暗管偷排、排口无标示等）： | ||||||||||
| 2 | □是□否 | □是□否 若选“否”，说明不齐全处： | □是□否 若选“是”，说明去向： | □是 □否 若选“否”，说明不符合要求处（如暗管偷排、排口无标示等）： | ||||||||||
| … | □是□否 | □是□否 若选“否”，说明不齐全处： | □是□否 若选“是”，说明去向： | □是 □否 若选“否”，说明不符合要求处（如暗管偷排、排口无标示等）： | ||||||||||
| 排口名称或编号 | 污染物因子 | 污染物排放标准 （多个排口排同一污染物因子的，分排口填） | 近1年排口实际排放情况 （多个排口排同一污染物因子的，分排口填） | 监督性监测 超标率（%） | 在线监测超标率（%） | 超标原因 | ||||||||
| 浓度限值(mg/L) | 单位产品排水量 (t/t产品) | 特殊排放浓度限值(mg/ L) | 特殊时段排放量限值 | 浓度范围(mg/L) | 废水总排放量 (t/年) | 污染物因子实际排放量（t/年） | 污染物因子处理率（%） | |||||||
| 1 | ||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| … | ||||||||||||||
| 全厂水污染物因子及其各自实际排放量汇总(t/年)： | ||||||||||||||
| （三）大气污染物有组织排放产排污环节及污染治理设施 | ||||||||||||||
| 序号 | 废气名称 | 废气来源 | 污染治理设施（同一治理设施可只填写一次） | 排气筒名称或编号（同一排气筒用同一名称和编号） | 排气筒参数（高度、出口内径、烟温等） | 排气筒设置是否符合要求（同一排气筒可只填写一次） | ||||||||
| 污染治理设施名称 | 污染治理设施工艺及能力 | 是否为可行技术 | 维护情况（维护频次、内容） | 正常运转率 | 运行记录是否齐全 | |||||||||
| 1 | □是□否 | □是□否 若选“否”，说明不齐全处： | □是□否 若选“否”，说明不符合要求处（如高度不够、排口无标示等）： | |||||||||||
| … | □是□否 | □是□否 若选“否”，说明不齐全处： | □是□否 若选“否”，说明不符合要求处（高度不够、排口无标示等）： | |||||||||||
| 排气筒 名称或编号 | 污染物因子 | 污染物排放标准（多个排气筒排同一污染物因子的，分排气筒填） | 近1年排气筒实际排放情况 （多个排气筒排同一污染物因子的，分排气筒填） | 监督性监测超标率（%） | 在线监测超标率（%） | 超标原因 | ||||||||
| 浓度限值(mg/Nm3) | 速率限值(kg/h) | 特殊排放浓度限值(mg/Nm3) | 特殊时段排放量限值 | 浓度范围(mg/Nm3) | 排放速率 (kg/h) | 排气总量 (m3/年) | 污染物因子实际排放量（t/年） | 污染物因子处理率（%） | ||||||
| 1 | ||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| … | ||||||||||||||
| 全厂大气污染物因子及其各自实际排放量汇总(t/年)： | ||||||||||||||
| （四）大气污染物无组织排放产排污环节及污染治理设施 | ||||||||||||||
| 序号 | 废气名称和来源 | 污染物因子 | 污染治理措施（苫盖、洒水、封闭、抑尘网等） | |||||||||||
| 序号 | 污染物因子 | 污染物排放标准（mg/Nm3） | 厂界监测浓度范围（mg/Nm3） | 厂界监督监测超标率 | 超标原因 | |||||||||
| 存在的问题： |
| 整改方案简述（包括采取的措施、整改时限）： |
| 自测自纠结论： |
| 现场排查发现的问题： |
| 现场监测情况： |
| 近1年内发现的环境问题（包括在线监控、监督性监测超标、被行政处罚或责令整改及整改情况、周边环境质量变化、群众投诉等）： |
| 对企业自查自测自纠情况审核意见： |
