内容

结果

问题

情况

2、查阅有关资料，检查工作组是否履行职责，定期开展督导检查。

2、 查阅资料及现场提问、查看，检查是否成立专门工作小组，是否加强日常管理（日结日清、班班交接，每月至少检查一次，并有检查记录）。

2、重点针对麻、精一药品使用的全过程，进一步细化、完善具体操作流程和规范要求。

2、查阅文件，并提问（医务管理人员），检查是否已制定涵盖麻、精药品管理各环节岗位的职责并执行。

3、查阅文件并提问（药学管理人员），检查是否针对麻、精药品使用的全过程，进一步细化、完善、具体的操作流程和规范要求。

4、检查医疗机构高警示药品的分级管理制度。

2、护士管理使用麻、精一药品，须经过专门培训。

2、医疗机构是否有处方权限管理措施；

3、抽查处方，检查是否存在没有处方资格的医生开具麻、精一药品处方。

4、检查有关文件、资料，了解医院是否有护士使用管理麻、精一药品的规定，是否有培训、授权。

2、具麻、精一药品处方权及调配权的医务人员及管理人员应接受相关知识培训；

3、培训内容符合规定并应有针对性（不同类别人员）；

4、培训与考试成绩作为麻、精药品处方权与调配权是否继续授予的依据。

2、询问医生、护士和药师对高警示药品的知识。

2、有记录、有反馈、有持续改进措施，检查结果与考核挂钩。

2、点评后有反馈、公示，并根据点评结果及时、有效干预。

2、针对疼痛患者开具麻、精一药品处方前，要进行疼痛评估，遵循三阶梯镇痛治疗原则选择相应药物，处方用量、用法用量符合规定；

3、特别管制的麻、精一药品的使用符合管理规定，如盐酸哌替啶丁注射剂的处方（门急诊、住院）为一次常用量，限于医院内使用；二氢埃托啡片处方为一次常用量，并限于二级以上医院内使用；

4、对不合理用药要进行干预、处理。

2、抽查精二药品处方，检查用药的合规、合理情况。

3、检查点评总结，了解点评结果的运用等。

2、全院实行三级管理，药品流向规范顺畅；

3、实行基数管理，品种配备及数量合理与本部门的诊疗情况相符；

4、基数设定与调整应按照医院规定的程序审批。

2、药库设立管理专库或专柜（保险柜或智能柜），双人双锁管理，有安全防盗设施，有视频监控报警装置；

3、门急诊药房、住院药房、病房、手术室、内镜室等配备麻、精一药品基数的重点部门，要采用双锁保险柜或麻精药品智能调配柜储存；配备精二和非管制类品要采用带锁专门存放柜或麻精药品智能调配储存；配备易制毒、高警示等特殊药品要有专门的存放柜。以上药品储存区域均设有安全监控系统；

4、加强手术室药品安全防范，安装视频监控装置，以监控取药及回收药品等行为；

5、相关监控视频保存期限原则上不少于180天；

6、所有储存设施处于良好状态，并定期检查；

7、麻、精药品存放区域应有专用标签和标识；

2、现场检查手术室，了解是否有加强手术室药品安全防范措施，是否安装视频监控装置，以监控取药、余液销毁及回收药品等行为。

3、检查设施（保险柜、钥匙、摄像头等）的日常管理（钥匙保管、设施检查）情况。

4、药库现场测试视频监控报警装置，检查监控录像的保留时间。

2、在临床诊治过程中，如发现存在麻醉、兴奋、致幻等作用的新的、可疑的药品（样品）或信息，及时报送所在地（禁毒）部门及卫生行政部门。

2、询问相关人员，检查是否熟悉预案。

2、应根据本院临床诊疗需求，遴选适宜包装、规格的麻、精药品，以减少剩余药液的产生；

3、二级以下医疗机构（不含二级），不能配备使用二氢埃托啡；

4、医院应设立各类特殊药品的目录，针对各类特殊管理药品明确标识。其中高警示药品专用标识、药品标签及警示语等按照分级建立。

2、检查二级以下医疗机构的专账、专柜，检查是否有二氢埃托啡片。

3、检查医疗机构高警示药品的目录，标识。

2、以上患者应每3个月复诊或随诊一次；

3、对癌痛等需长期门诊使用麻、精一药品的慢性病患者，应当通过信息化或建立门诊病历等方式，详细记录每次取药的病情评估及处方情况；

4、对于需长期门诊使用精二药品的慢性病患者，详细保存每次纸质或者电子处方。

2、抽查门急诊麻、精一控缓释制剂处方天数超过7天的处方，追踪专用病历档案管理情况。

3、抽查门急诊精二处方天数超过7天的处方，追踪处方及时进行处方点评和说明原因。

2、麻、精一入库验收专簿、专用账册、交记录、销毁记录、专用处方等应登记批号信息。

2、每次采购计划有药学部主任审核、主管院长审批，采购品种在目录内；

3、根据本机构临床用药需求、药库基数，购入麻、精一、精二、非管制类麻醉、和易制毒药品并保持合理库存；

4、向麻、精一药品定点批发企业购买需采取银行转账方式付款，不得以现金支付。

2、检查付款记录了解付款方式。

3、查看麻、精一药品处理有关记录，了解是否规范处理。

4、检查库存是否合理。

5、从验收记录抽查麻、精一药品购进情况，核对购用印鉴卡记录情况。

2、做到货到即验，双人验收，验收到最小包装。

3、验收数量与采购数量不符或有破损时，拒收，必要时，经医院领导审批后处理。

2、询问相关人员验收过程。

2、麻、精一和易制毒药品双人双锁管理；

3、储存区域设有防盗设施和安全监控系统。相关监控视频保存期限原则上不少于180天；

4、经常检查专柜及监控设施是否处于正常状态；

5、有储存管理规定并符合法规要求。

2、询问储存设施的日常管理情况。

3、检查储存管理规定内容是否完整、规范。

2、麻、精一每日进行结账，药品账与物数量相符、批号相符。

2、检查结账情况，是否按要求结账，账、物数量与批号相符。

2、医院有销毁规程；

3、销毁前清点、复核药品数量、批号；

4、麻、精一药品经科主任、医院领导同意，向区卫健局申请监督销毁；

5、就地销毁，本单位保卫科人员、区卫健局人员到场监督销毁；

6、彻底毁形，倒进下水道或与医疗垃圾混合；

6、拍照、做好完整记录并签字。

2、检查销毁审批记录和销毁记录。

3、询问销毁的具体做法，检查销毁过程是否规范。

2、每项记录做到双签字；

3、麻、精一药品记录（资料）保留时间符合规定（专账自药品有效期期满之日起不少于5年、专册3年、处方3年等）。

2、检查工作资料的保存情况。

2、由麻、精一药品管理员申请领药，经组长审批，领用数量不得超过核定的基数；

3、麻、精一药品以相应数量的空安瓿、相应数量的处方领取相应数量的药品；

4、双人复核；

5、麻、精一药品管理员专程运送药品到药房，运送过程应有安全措施；

6、药品运回药房后即入账、入柜，双人复核。

2、检查领药单是否设计合理，是否填写完整，有负责人审批；

3、询问领药、运送过程，了解是否规范。

2、麻、精一药品要采用双锁保险柜或麻精药品智能调配柜储存；精二和非管制类品要采用带锁专门存放柜或麻精药品智能调配储存；易制毒、高警示（风险程度较高的）等特殊管理药品要有专门的存放柜；

3、储存区域设有防盗设施和安全监控系统。相关监控视频保存期限原则上不少于180天；

4、经常检查专柜及监控设施是否处于正常状态，并记录；

5、有存放管理规定并符合法规要求。

2、询问存放设施的日常管理情况。

3、检查存放管理规定内容是否完整、规范。

2、麻、精一药品药品账与实物数量相符、批号相符。

2、检查结账情况，是否按要求结账，账物数量及批号是否相符。

2、执行常规处方审核，做到规范审核（审核处方合规性、处方书写规范性、用药合理性），处方中诊断与用药相符，处方天数、用法、用量符合《处方管理办法》等要求，用药符合麻醉或精神药品临床用药指导原则的要求。有审核及干预记录；

3、出现开方或用药异常情况须与医生沟通并报告部门负责人处理；

4、建立信息化管理措施，审核患者的历史用药记录，避免同一患者在同一医疗机构门诊和住院重复获取麻精药品。

2、现场检查处方审核情况。

2、麻、精一药品每班由专人调配；

3、麻、精一药品门诊设置专窗调配、发药。

2、现场检查处方调配情况。

2、麻、精一药品每班由专人复核、发药；

3、发药时做好患者（代理人）身份核对，防范冒领麻、精药品，并做好相关的发药交代。

2、做到当面、逐一交接。

2、询问交的情况，检查是否规范。

2、麻、精一每项记录做到双签字并有批号记录；

3、麻、精一药品记录（资料）保留时间符合规定（专账自药品有效期期满之日起不少于5年、专册3年、处方3年等）。

2、查阅工作记录（资料）的保存情况，检查是否符合要求。

（设基数药品）

2、由麻、精一药品管理员申请领药，经护长或科主任审批，申领的数量不得超过核定的基数；

3、麻、精一药品以相应数量的空安瓿或废贴、相应数量的处方领取相应数量的药品；

4、双人复核；

5、麻、精一药品管理员专程运送药品到病房，运送过程应有安全措施；

6、药品到病房后即入账、入柜，双人复核。

2、询问领药、运送过程，了解是否规范。

2、麻、精一药品要采用双锁保险柜或麻精药品智能调配柜储存；精二和非管制类品要采用带锁专门存放柜或麻精药品智能调配储存；易制毒、高警示（风险程度较高的）等特殊管理药品要有专门的存放柜；

3、麻、精一储存区域设有防盗设施和安全监控系统。相关监控视频保存期限原则上不少于180天；

4、经常检查专柜及监控设施是否处于正常状态，并记录；

5、有存放管理规定并符合法规要求；

6、手术麻醉箱的储存场所应有监控系统管理，手术麻醉箱应实施“专人专箱”的管理模式，做到麻醉医师与箱一一对应，责任落实到人。

2、检查存放管理规定，内容是否规范。

3、询问存放设施的日常管理情况。

4、检查手术麻醉箱的使用与管理情况，检查是否规范。

2、药品账与实物数量相符、批号相符。

2、检查结账情况，是否按要求结账，账物数量及批号是否相符。

2、麻、精一药品注射剂余液销毁须应在视频监控下双人进行并签名，保存销毁记录。

2、检查药品调配、发药情况、余液销毁情况。

2、重点部门对麻、精一药品要严格执行全程双人操作制度，双人双签。麻、精一药品的处方开具、使用和管理不得由同一人实施。麻醉医师原则上不参与麻精药品管理工作；

3、麻、精一医疗机构应当制定双人双签人员轮换管理办法，明确轮换周期。参与双人双签的人员应当避免长期由固定人员担任；

4、麻、精一药品使用中应当严格执行双人核对、签字制度；

5、注射剂单次用量不足一支剂量时，或存在未使用完的镇痛泵剩余药液，应当安排第二人监督，在监控下执行弃液处置，并双签名确认。药品的实际使用量与余量应作记录，供药师查询、核对。

2、查阅相关部门工作记录中各环节的签名，检查是否双人核对签字。

3、查阅文件，检查是否有双人双签人员轮换管理办法。

4、查阅文件，了解注射液余液处理规定及记录，现场询问余液处理情况，检查是否符合规定。

2、麻、精一做到当面、逐一交接。

2、询问交的情况，检查是否规范。

2、每项记录做到双签字并有批号记录；

3、麻、精一药品记录（资料）保留时间符合规定（专账自药品有效期期满之日起不少于5年、专册3年等）。

2、查阅工作记录（资料）的保存情况，检查是否符合要求。