| 单位工程名称 | 开工日期 | |||||
| 建设单位 | 项目负责人 | |||||
| 设计单位 | 项目负责人 | |||||
| 监理单位 | 总监理工程师 | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | 项目技术负责人 | ||||
| 序号 | 项 目 | 内 容 | ||||
| 1 | 开工报告 | |||||
| 2 | 现场质量管理制度 | |||||
| 3 | 质量责任制 | |||||
| 4 | 工程施工质量检验制度 | |||||
| 5 | 施工技术标准 | |||||
| 6 | 施工图现场核对情况 | |||||
| 7 | 地质勘察、测量资料 | |||||
| 8 | 交接桩、施工复测及测量控制资料 | |||||
| 9 | 施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批 | |||||
| 10 | 分包方资质及对分包方单位管理制度 | |||||
| 11 | 主要专业工种操作上岗证书 | |||||
| 12 | 施工检测设备及计量器具设置 | |||||
| 13 | 材料、设备管理制度 | |||||
| 检查结论： 总监理工程师 年 月 日 | ||||||
| 单位工程名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分部工程名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目负责人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收标准的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 检查评定结果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | ||||||
| 分部工程名称 | 检验批数 | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | |||||
| 序号 | 检验批部位 | 施工单位检查评定结果 | 监理单位验收结论 | |||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 说明： | ||||||
| 施工单位 检查评定结果 |
分项工程技术负责人 年 月 日 | |||||
监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||
| 单位工程名称 | ||||||||||
| 施工单位 | ||||||||||
| 项目负责人 | 项目技术负责人 | 项目质量负责人 | ||||||||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位检查评定结果 | 监理单位验收结论 | ||||||
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||
| 4 | ||||||||||
| 5 | ||||||||||
| 6 | ||||||||||
| 7 | ||||||||||
| 8 | ||||||||||
| 9 | ||||||||||
| 10 | ||||||||||
| 质量控制资料 | ||||||||||
| 安全和功能检验（检测）报告 | ||||||||||
验收单位 | 施工单位 | 项目负责人 年 月 日 | ||||||||
| 勘察设计单位 | 项目负责人 年 月 日 | |||||||||
监理单位 | 总监理工程师 年 月 日 | |||||||||
2.质量控制资料核查、安全和功能抽查项目应按表3.4.5－2和表3.4.5－3确定。
表3.4. 5－1 单位工程质量验收记录
| 单位工程名称 | ||||||||||
| 开 工 日 期 | 竣工日期 | |||||||||
| 施 工 单 位 | ||||||||||
| 项目负责人 | 项目技术负责人 | 项目质量负责人 | ||||||||
| 序号 | 项目 | 验收记录 | 验收结论 | |||||||
| 1 | 分部工程 | 共 分部 经查，符合标准规定及设计要求 分部 | ||||||||
| 2 | 质量控制资料核查 | 共 项 经查，符合要求 项 不符合要求 项 | ||||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查、抽查 项 符合要求 项 不符合要求 项 | ||||||||
| 4 | 观感质量验收 | 共检查 项 评定为合格的 项 评定为差的 项 | ||||||||
| 5 | 综合验收结论 | |||||||||
| 验 收 单 位 | 施工单位 | 监理单位 | 勘察设计单位 | 建设单位 | ||||||
（公章） 单位负责人 年 月 日 | （公章） 总监理工程师 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | |||||||
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 资 料 名 称 | 份数 | 核查意见 | 核查人 | |
| 1 | 图纸会审、设计变更、洽商记录 | ||||
| 2 | 工程定位测量、放线记录 | ||||
| 3 | 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 | ||||
| 4 | 设备出厂合格证及试验报告 | ||||
| 5 | 电气试验报告 | ||||
| 6 | 隐蔽工程验收记录 | ||||
| 7 | 施工记录 | ||||
| 8 | 工程质量事故及事故调查处理资料 | ||||
| 9 | 施工现场质量管理检查记录 | ||||
| 10 | 分项、分部工程质量验收记录 | ||||
| 11 | 新材料、新工艺施工记录 | ||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 | |||||
表3.4. 5－3 单位工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 安全和功能检查记录 | 份数 | 核查、抽查意见 | 核查、抽查人 | |
| 1 | 变、配电所设备试验测试记录 | ||||
| 2 | 变、配电所启动、试运行记录 | ||||
| 3 | 电力线路测试记录 | ||||
| 4 | 室内外配管配线检测报告 | ||||
| 5 | 室外照明检测报告 | ||||
| 6 | 车间动力检测报告 | ||||
| 7 | 远动系统测试记录 | ||||
| 8 | 接地装置测试报告 | ||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
| 15 | |||||
结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
2.核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
表3.4. 5－4 铁路电力变、配电所安装单位工程观感质量检查记录
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 项 目 名 称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 基础、构架及遮栏 | ||||
| 2 | 变、配电所变配电装置 | ||||
| 3 | 电缆线路 | ||||
| 4 | 变、配电所综合自动化系统 | ||||
| 5 | 接地装置 | ||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
表3.4. 5－5 铁路区间单位工程观感质量检查记录
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 项 目 名 称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 杆塔基础 | ||||
| 2 | 杆塔 | ||||
| 3 | 导线 | ||||
| 4 | 电缆线路 | ||||
| 5 | 接户线 | ||||
| 6 | 室内外配管配线 | ||||
| 7 | 室外照明 | ||||
| 8 | 接地装置 | ||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日
| |||||
表3.4. 5－6 铁路站场电力单位工程观感质量检查记录
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 项 目 名 称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 杆塔基础 | ||||
| 2 | 杆塔 | ||||
| 3 | 导线 | ||||
| 4 | 电缆线路 | ||||
| 5 | 接户线 | ||||
| 6 | 室内外配管配线 | ||||
| 7 | 室外照明 | ||||
| 8 | 车间动力 | ||||
| 9 | 接地装置 | ||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
表3.4. 5－7 铁路电力电源线路单位工程观感质量检查记录
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 项 目 名 称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 杆塔基础 | ||||
| 2 | 杆塔 | ||||
| 3 | 导线 | ||||
| 4 | 电缆线路 | ||||
| 5 | 接地装置 | ||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
| 15 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
表3.4. 5－8 铁路电力远动系统单位工程观感质量检查记录
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序号 | 项 目 名 称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 远动电源装置 | ||||
| 2 | 远动装置 | ||||
| 3 | 接地装置 | ||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
| 15 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
