检查时间： 年 月 日 检查人：
| 序号 | 检 查 项 目 | 检查结果 |
| 1 | 各种生产设施设备的运行状态是否达到安全要求，无带病、超负荷运转现象。 | |
| 2 | 各类电气电路、临时用电接线是否达到安全。 | |
| 3 | 易燃易爆、有毒货品的储存、装卸是否达到安全。 | |
| 4 | 各安全通道、疏散出口是否畅通，无障碍物。 | |
| 5 | 平台的护栏、物品的堆放、工器具的摆放，设备的间距、安全色标等是否符合安全要求。 | |
| 6 | 是否有无防护罩、电气未接地、绝缘不良、无安全标志等不安全事故隐患。 | |
| 7 | 各类安全消防装置的管理是否严格。 | |
| 8 | 现场地面是否有油污或其他液体，易造成滑脚跌伤的情况。 | |
| 9 | 机动车辆是否达到限速安全行驶(15km/h)。 | |
| 10 | 各岗位有无违反操作规程和安全纪律的现象。 | |
| 11 | 是否有违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象。 | |
| 12 | 防护手套、防毒面具等各种防护用品的穿戴是否符合要求。 | |
| 13 | 对特种作业人员是否达到持证上岗、严格管理。 | |
| 14 | 是否通过开展班组安全学习等活动对员工进行经常性的安全培训教育。 | |
| 15 | 消防报警装置、灭火设施是否保持良好。 | |
| 16 | 对各类重点部位和重要设施是否有检查记录。 | |
| 17 | 本月有何事故发生？ | |
| 18 | 本月有什么问题要提出？ |
| 注：本检查表每月检查一次，并及时做好记录。 |
