| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | |||||||||||
| 作业地点 | ||||||||||||
| 作业内容 | ||||||||||||
| 作业高度 | 作业类别 | |||||||||||
| 作业单位 | 监护人 | |||||||||||
| 作业人 | 涉及的其它特殊作业 | |||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | |||||||||||
| 2 | 作业人员着装符合要求 | |||||||||||
| 3 | 作业人员佩带安全带 | |||||||||||
| 4 | 作业人员携带有工具袋 | |||||||||||
| 5 | 作业人员佩戴A、过滤式呼吸器 B、空气式呼吸器 | |||||||||||
| 6 | 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 | |||||||||||
| 7 | 垂直分层作业中间隔离设施 | |||||||||||
| 8 | 梯子和绳梯符合安全规程规定 | |||||||||||
| 9 | 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 | |||||||||||
| 10 | 高处作业配有通讯、联络工具 | |||||||||||
| 11 | 高处作业区域无有毒有害物质排放 | |||||||||||
| 12 | 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 | |||||||||||
| 13 | 其它安全措施： 编制人： | |||||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||||
| 作业负责人意见: 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 作业单位负责人意见: 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 审核部门意见: 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 审批人意见: 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 完工验收: 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
