各位家长：你们好！
陶行知先生说：“好习惯养成了，一辈子受用，坏习惯养成了，一辈子吃它的亏。”的确，良好的习惯是人进步的阶梯，为了今后更好地开展行为习惯培养工作，进一步提高教学效率，使幼儿获得更好的受教育方式，特拟定问卷调查表一份，请将您的意见或需求通过调查表反馈给我们。本问卷的回答方式，除极少数必须以简单的文字填写外，基本上都是采用选择答案的方式填写，就可以了。请你尽可能坦诚地回答以下的问题。
班级：大班 幼儿姓名：
| 调查项目 | 选择（只要在相应的答案框“（ ）”画上√） | 备注 |
| 1、能愉快进餐，学会使用筷子。保持桌面、地面、衣服的清洁，会整理桌面。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 2、会穿、脱衣服，会整理自己的被褥，会洗袜子、手绢。自己的事情力争自己干。 | 会( ) 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 3、保持坐、立、行的正确姿势。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 4、能轻轻地将椅子推进或拿出 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 5、自觉饮水，饮水时，能坐在位置上，不走动 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 6、会主动、正确、自如地使用礼貌用语，懂得礼让、有礼貌地与人交谈。 | 会( ) 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 7、能自觉遵守集体规则和公共秩序，能控制自己的行为，不影响或妨碍他人。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 8、会主动待客、能礼貌地称呼自己所接近的人。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 9、学会用恰当的方法解决同伴之间的矛盾 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 10、能与同伴友好相处，不打人、不骂人 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 11、诚实，不说谎，不骗人。不随便说话。犯了错误敢承认，有错就改。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 12、能勇敢地在大人面前讲话，能在大众面前发言、表演节目。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 13、讲卫生，天天洗脸洗脚、早晚漱口、刷牙、勤剪指甲、洗头。 | 会( ) 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 14、讲究卫生，搞好个人卫生，保持环境卫生，不随地扔果皮、纸屑，不往地上吐痰。吐唾沫。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 15、生吃瓜果要洗净 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 16、饭前便后洗手 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 17、不模仿不良行为。听家长的话，在家长面前不任意发脾气。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 18、爱惜粮食、书本、玩具、衣物、不浪费水电、肥皂等，懂得节约环保。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） | |
| 19、有了好吃的先让父母，不吃独食，不偏食。很少吵着要零食。 | 会（ ） 有时会（ ） 不会（ ） |
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