您好！我市正在开展全市居民健康素养调查，目的是了解我市居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我市居民健康素养水平、制定卫生相关的重要依据。

如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。

调查员填写：

调查员：              调查日期：          

质控员：              核查日期:           

问卷完成情况：① 自填完成          ② 因文化程度低，面对面调查 

③ 因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）

         省（区、市）          市         县（市、区）

               街道（乡镇）                居委会（村） 

一、基本知识和理念

（单选题，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④ ）

  A01. 关于健康的概念，描述完整的是： 

① 健康就是体格强壮，没有疾病     ② 健康就是心理素质好，体格强壮

③ 健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态

④ 不知道

  A02. 通常情况下，献血者要到       进行无偿献血。

① 医院         ② 血液中心（血站）或其献血车

③ 疾病预防控制中心         ④ 不知道

  A03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？  

① 与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳

② 可以通过性行为、输血、母婴传播

③ 同病人或感染者说话、握手、拥抱         ④ 不知道

  A04. 关于自测血压的说法，错误的是：

① 自测血压对高血压诊断有参考价值

② 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据

③ 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了

④ 不知道

  A05. 下列哪项不是癌症早期危险信号？

① 身体出现异常肿块         ② 不明原因便血

③ 体重增加                 ④ 不知道

  A06. 关于慢性病的描述，以下说法正确的是：

① 慢性病都是吃出来的 

② 年纪大了才得慢性病

③ 慢性病很难治愈

④ 不知道

  A07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？

① 给病人喝水                 ② 将病人移到通风处

③ 拨打120，送医院治疗       ④ 不知道

  A08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：

① 没有优惠                ② 国家免费提供抗结核药物

③ 住院免费                    ④ 不知道

  A09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：

① 穿工作服                    ② 戴安全帽

③ 使用个人职业病防护用品      ④ 不知道

结A10. 关于开窗通风，以下说法错误的是：

① 冬天要少开窗或不开窗，避免感冒

② 开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒

③ 开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒

④ 不知道

二、健康生活方式与行为

（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）

  B01. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（ × ）

  B02. 网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（ √ ）

  B03. 儿童青少年也可能发生抑郁症。（ √ ）

  B04. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（ √ ）

  B05. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（ × ）

三、健康技能

（单选题，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）

  C11. 某市发生一起食物中毒事件，以下哪个途径获得的信息最为可信？

① 网民在网站上发布的言论     ② 同事们的议论

③ 该市卫生部门发布的信息     ④ 不知道

  C12. 某药品标签上印有“OTC”标识，则该药品为：

① 处方药，必须由医生开处方才能购买

② 非处方药，不用医生开处方，就可以购买

③ 保健品           ④ 不知道

  C13. 用玻璃体温计测体温时，应该如何读取数值？

① 手持体温计水银端水平读取     ② 手持体温计玻璃端竖直读取

③ 手持体温计玻璃端水平读取     ④ 不知道

  C14. 性生活中正确使用安全套，可以预防哪种疾病？

① 结核病    ② 甲肝    ③ 艾滋病    ④ 不知道    

  C15. 皮肤轻度烫伤出现水泡，以下做法正确的是：

① 挑破水泡，这样恢复的快    ② 水泡小不用挑破，水泡大就要挑破

③ 不要挑破水泡，以免感染    ④ 不知道

四、烟草流行调查

（单选题，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）

  D01. 您现在吸烟吗？

① 每天吸，平均每天吸       支（注意：请按包/条数换算成支数。）    

② 吸，但不是每天。平均每周吸      支（注意：请按包/条数换算成支数。） 

③ 以前吸，但现在不吸   → 跳至 D05        

④ 从不吸  → 跳至 D07                     

  D02. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？ 

① 准备在一个月内戒烟               ② 考虑在12个月内戒烟 

③ 会戒烟，但不会在12个月内 

④ 不想戒烟     → 跳至 D04

⑤ 不知道       → 跳至 D04 

  D03. 您会使用以下哪些方式戒烟？（多选题）

① 靠自己毅力戒烟      ② 拨打戒烟热线      ③ 去戒烟门诊

④ 自己购买戒烟药      ⑤ 其他

  D04. 在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？

① 是    → 跳至 D06

② 否    → 跳至 D06

  D05. 您停止吸烟多长时间了？（注意：偶尔吸烟的情况不包括在内）

① 少于1个月       ② 1-6个月   ③ 7-12个月  

④ 13-23个月  → 跳至 D07

⑤ 2年及以上  → 跳至 D07          

  D06. 在过去的12个月内，您看病时医护人员是否建议您戒烟？

① 是    ② 否     ③ 没去看过病        

  D07. 通常情况下，您接触二手烟的天数是：

（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。）

① 几乎每天   ② 平均每周有4-6天   ③ 平均每周有1-3天    ④ 没有

  D08. 在过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？

① 是     ② 否     ③ 从事户外工作/没工作 

  D09. 在过去30天内，您是否看到医疗机构有人在室内吸烟？

① 是     ② 否      ③ 没去过医疗机构

  D10. 在过去30天内，您是否看到大楼或办公室（专指公务员办公的地方）有人在室内吸烟？

① 是     ② 否      ③ 没去过大楼或办公室 

  D11. 在过去30天内，您是否看到有人在中小学校里面吸烟？

① 是     ② 否      ③ 没去过中小学 

  D12：据您所知，吸烟会不会引起以下疾病（请将相应答案填至选项前面的方框内）：

  E01.  性别：    ① 男      ② 女  

E02. 出生年月：□□□□年□□月

  E03. 您的民族： 

① 汉族      ② 回族     ③ 苗族     ④ 维吾尔族 

⑤ 满族      ⑥ 壮族     ⑦ 其他_____

  E04. 您的文化程度： 

① 不识字或识字很少      ② 小学        ③ 初中

④ 高中/职高/中专         ⑤ 大专/本科    ⑥ 硕士及以上

  E05. 您的职业是： 

① 公务员     ② 教师      ③ 医务人员    ④ 其他事业单位人员

⑤ 学生       ⑥ 农民     ⑦ 工人        ⑧ 其他企业人员

⑨ 其他            

调查到此结束。再一次感谢您的支持与合作！下载本文