学部 班级 班主任 心协会员 时间 周次
学习状况
| 1、很好，除了极少数积极性差，绝大多数同学学习认真积极；2、中等，有部分同学积极性高3、一般，需要老师督促才能进入学习状态；4、差，整个班级懒散，无心向学。 | |
| 情绪状况 1、紧张、焦虑；2、消沉，失眠；3、痛苦、悲伤；4、愤怒、仇恨；5、精神长期萎靡不振、动作神情怪异；6、情绪高涨，不分场合唱歌跳舞。 | |
| 人际交往状况 1、是否有人吵架，打架；2、是否有校内人际矛盾冲突；3、是否有长期不和，矛盾积累很久的同学。 | |
| 生活状况 1、家庭矛盾、离婚2、家庭人员变故、3、家庭经济是否紧张，有借钱现象吗4、饮食、作息是否有规律； | |
| 个别特殊情况 1、开朗的突然沉默；2、沉默的突然口如悬河；3、神情淡漠呆滞；4、行为异常的等。 | （包括姓名、性别、联系方式、主要问题等详细信息） |
| 开展心理服务的活动感想 1、同学间辅导；2、小团体心理活动；3、老师辅导 |
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班级心理辅导活动和建议
| 活动主题 | 周次 | 日期 | |||
活动目标 | |||||
| 活动形式 | （游戏、演讲、讨论、表演、电影等） | ||||
| 活动内容 | |||||
| 活动过程 | |||||
| 活动感想 及建议 | |||||
注：心协会员和班主任协商每周利用一节课在班级内开展相关心理活动。惠民县第一实验学校学生成长中心印制下载本文
