眩晕、头痛等

                      —XXX治眩晕经验

王老师从事内科临床、教学、科研工作30年余年，积累了丰富的中医和中西医结合诊疗经验，尤其擅长治疗中风、眩晕、偏头痛等，在临床上辩证用药，疗效特出，在随师学习中，受益匪浅，现将对治疗眩晕的学习心得总结如下。

眩晕是指以头晕目眩为主证的一种疾病。目眩是视物昏花或眼前发黑，头晕是自觉景物旋转，站立不稳。二者常同时并见，故统称为眩晕。与现代医学之椎-基底动脉供血不足、高血压病、梅尼埃病等疾病相似。王老师在眩晕的治疗上有三方面特点。

1、益气与化痰并举

王老师结合岭南地区特有的气候环境及居民的生活方式，提出本地区眩晕患者多气虚而兼痰浊阻络所致，正如《丹溪心法·头眩》云 “头眩，痰挟气并火。治痰为主，挟补气药及降火。无痰则不作眩，痰因火动。……治痰为先，药挟气药降火”，针对上述人群，选方用药上，则以补益肺脾之气的药方作基础，重用党参、黄芪等益气扶正的药物。同时重视祛除痰浊，尤其是无形之痰。无形之痰，只见其征象，不见其形质，其性黏滞而重浊，可蒙蔽清窍、扰及心神，导致眩晕。针对无形之痰，王老师喜用竹茹、瓜蒌等清化热痰药及橘红、僵蚕等较平和的化痰药，化痰而不伤阴，祛邪而不伤正。对燥湿化痰药，如法夏、苍术等，则较为慎用。皆因眩晕发病又常与肝阴不足、肝阳上亢等病理因素有关，燥湿化痰药性多温燥，有伤阴之弊。阴伤则难以制约肝阳，阴虚则火旺，导致眩晕病情加重。

2、对肝肾阴虚、风阳内动者，则治以滋肾柔肝、育阴潜阳之法

对于眩晕的发病机理，中医经典中早有论述。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩皆属于肝”；《素问玄机原病式·五运主病》云 “风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。以此推之，肝阳亢盛，化火上炎 ；或阴血亏虚，阳气亢逆，皆可致眩晕。肾为肝之母，“乙癸同源”，肾阴不足则肝阴亦亏，肝阳亢逆，上扰清窍，发为眩晕。如《灵枢·海论》曰“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”针对此类患者，则常以白芍、菊花、石决明等育阴柔肝，同时以熟地、女贞子、山茱萸等滋补肾阴，配合钩藤、天麻等药物平肝潜阳。众药合用，共奏平肝潜阳、滋补肝肾之功效。

3、治疗血瘀眩晕者，则以补气为本，兼以活血

气为血之帅，气虚不能行血，致络脉瘀阻，瘀血停留，络脉不通，气血不能上荣于头目，脑失所养，致眩晕时作 ；瘀血阻遏，脉不舍神，心神失养，故可兼见健忘，失眠，心悸；王清任曰 ：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”；杨士瀛谓 “：瘀滞不行，皆能眩晕。”。针对此类患者，亦以补气为本，多用四君子汤、补中益气汤为基础，以补中益气，使气旺血行；同时随证加减川芎、桃仁、赤芍、红花、丹参等药物以活血化瘀 ，使得瘀血得去，清气得升，而眩晕自止。

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                                       2014年  月  日

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水肿、喘证等

--附子的应用心得

附子大辛大热而有毒，在临床应用中尤需谨慎，但其既为辛热纯阳之品，上助心阳，中补脾阳，下壮肾阳，又为补火助阳，回阳救逆之要药，既能治疗命门火衰之畏寒肢冷，阳痿等，对脾肾阳虚之水肿，心阳虚衰之胸痹、喘证等也颇具疗效。因此在临床上就必须充分掌握它的适应症及禁忌症。王老师亦常以此药入方，自跟随王老师学习以来，在其悉心指导下,对附子的临床应用也有了一定的心得，现将其总结如下。

有一定毒性的药在应用中除了看症状表现，还必须凭脉象来用药。四诊中，历代名医莫不重视脉诊。唐代孙思邈说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉。”明代徐春书：“脉为医之关键，医不察脉，则无以别证；证不别，则无以措治。医唯明脉，则诚为良医；诊候不明，则为庸妄。”清代吴菊通更是一语中的：“四诊之法，唯脉最难，也唯脉最可凭也。”王老师在临床用药上亦非常强调脉诊的重要性，正如其所谓证脉不同，凭脉用药；证有假象，凭脉用药；怪病难辨，凭脉用药；无证可辨，凭脉用药。

使用附子者，其脉诊当属少阴脉证。少阴脉《伤寒论》第281条有详细记载：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。笔者在临床中应用附子,体会到使用附子，要符合如下症状：精神萎靡，嗜卧欲寐；畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；在脉诊中，可扪及如下脉象：脉或微弱（脉形极细，按之若有若无），或沉伏（重按至骨方能按到），或细弱（脉细如丝，无力），或脉突然浮大而空软无力。其中脉、证之间，又以脉象为准。《伤寒蕴要》云：“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或者厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。”《本草正》云：“附子，因其善走诸经，故曰与酒同功，能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，格阳喉痹，阳虚二便不通及妇人经寒不调，小儿慢惊等证。大能引火归源，制伏虚热，善助参、芪成功，尤赞术、地建效，无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者所当急用。

另外附子尚须配伍用药，以减少其毒副作用。中医辨证论治的过程就是医者根据患者疾病的性质，以中药之偏性对其进行纠正的过程，中药的毒副作用是随着机体状态或疾病状态而发生变化的。我们用附子就得根据患者病情配伍其它药处方使用，发挥附子的独特疗效。如附子配黄连、甘草、人参、白术、干姜、蜂蜜等能减少其毒副作用。陶弘景《本草经集注》有附子配伍以减毒的论述：“俗方每用附子、须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也”。常与附子配伍的还有肉桂、细辛、桂枝、麻黄、知母、竹沥、大黄等。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”并以此创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地黄、枸杞子、山茱萸等相伍,被推为调节阴阳的代表方剂。

同时还应准确掌握附子适应证与禁忌证，凡现脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用；房室传导阻滞患者及孕妇应禁用；年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。

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                                       2014年  月  日

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