检查评估时间： 年 月 日
| 检查项目 | 检查内容 | 情 况 记 录 | 发现问题及 处置情况 | 评估结果 |
| 一 电气防火措施落实情况 | 电气线路 设备状况 | □开关安装在可燃材料上 □插座安装在可燃材料上 □配电箱安装在可燃材料、壳体未采用A级材料 □照明、电热器备的高温部未采取不燃材料隔热措施 □采取铜线、铝线代替保险丝 □电气线路敷设未采取防火保护措施 □防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求 □存在其它问题： | ||
| 电气防火 管理情况 | □电器设备安装、维修人员不具备电工资格 □私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续 □违章使用具有火灾危险性的电热器具 □存在其它问题： | |||
| 二 可燃物、 火源管理情况 | 可燃物、火源 管理情况 | □盛装可燃液体、气体的密闭容器未采取避免日光照射的措施 □存在违章吸烟现象 □配电设备等电气设备周围堆放可燃物 □装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安全要求 □下班后未清除可燃杂物，关闭电源 □存在其它问题： | ||
| 三 防火分隔、安全疏散管理措施落实情况 | 防火分隔、安全疏散设施状况 | □防火门损坏或缺少、常闭式防火门无闭装置、关闭不严、未开向疏散方向 □疏散指示标志损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源 □火灾应急照明损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源 □火灾报警器损坏、缺少、声压不够 □机台位置改动影响安全疏散 □防火、防爆、防雷措施不落实 □楼道、疏散通道等重点疏散部位封堵 □存在其它问题： | ||
| 安全疏散设施管理情况 | □疏散指示标志等安全疏散设施被遮挡 □安全疏散图示缺少、常闭防火门无保持关闭状态的提示 □疏散通道被占用、封堵 □安全出口上锁 □在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物 □外窗上安装金属护栏 □物品摆放妨碍人员安全疏散 □在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品 □消防车道堵塞 □存在其它问题： | |||
| 四 消防水源和消防设施、 器材管理情况 | 消防水源 | □无水或水量不足 □无水位指示装置 □合用水池未采取保持消防用水量的措施 □冬季未采用防冻措施 □管道阀门关闭不当 □存在其它问题： | ||
| 消火栓系统 | □系统处于正常工作状态 □消防水泵故障 □消火栓被遮挡、挤占、埋压 □消火栓箱内水、水带等不齐全 □消火栓无明显标示 □消火栓箱上锁 □水带与消火栓接口连接不严密、漏水 □消火栓压力显示不正常 □存在其它问题： | |||
| 火灾 报警系统 | □系统处于正常工作状态 □控制器或联动控制装置故障 □探测器被遮、改动位置或拆除 □手动报警按钮损坏、遮挡、无标志 □火灾警报装置损坏、遮挡 □消防电源不能保证 □存在其它问题： | |||
| 灭火器 | □灭火器选型不当 □灭火器被挪作他用、埋压 □灭火器箱上锁 □未按指定位置摆放 □灭火器失效 □存在其它问题 | |||
| 五 防火巡查和火灾隐患整改情况 | 防火巡查 | □巡查频次不够 □巡查部位、内容不全 □未填写巡查记录 □发现问题未及时报告 □发现问题未采取相应防范措施 □存在其它问题： | ||
| 火灾隐 患整改 | □火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限 □应立即整改的火灾隐患没有立即整改 □限期改正的火灾隐患，未按时间向消防部门报送整改情况复函 □对危险部位未落实停业整改要求 □未及时报告隐患整改进展情况 □未落实整改期间的防范措施 □存在其它问题： | |||
| 六 消防安全培训教育演练情况 | 重点部 位人员 | □已进行岗前消防安全培训，熟练掌握消防安全知识 □未进行岗前消防安全培训 □无培训记录 | ||
| 其他人员 | □已进行（或参加）消防安全培训熟练掌握消防知识 □未进行（或参加）消防安全培训 □无培训记录 | |||
| 消防宣传 教育活动 | □按计划开展 □未按计划开展 □未记录消防宣传、教育活动情况 | |||
| 消防演练 | □已制定灭火救援和疏散逃生预案 □未制定灭火救援和疏散逃生预案 □已在规定时间按预案进行演练 □未在规定时间按预案进行演练 □未记录消防演练情况活动情况 | |||
| 其它 | ||||
