日期
时间 | 陪人 姓名 | 体温 ℃ | 有无接触疫情人员或去过疫区(含疫情社区、楼盘等) | 有无咳嗽、呕吐、腹泻、头痛、精神差、胸闷、呼吸不畅、眼睛红等 | 来回我院交通工具1.步行2.私家车3.的士4.滴滴5.公交(请写哪路) | 现详细住址 | 电话号码 | 健康码 | 监测人 签名 | 患者床号、姓名 |
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陪人体温异常时,应填写陪人异常上报表,及时上报医务科及院感科。下载本文