（承包[ ]报验 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：
1. ；2. ；3. 。
| 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 | |||||||||||
| 序号 | 原材料/中间产品名称 | 原材料/中间产品来源、 产地 | 原材料/中间产品规格 | 用途 | 本批原材料/中间产品数量 | 承包人试验 | |||||
| 试样 来源 | 取样 地点 | 取样 日期 | 试验 日期 | 试验结果 | 质检 负责人 | ||||||
| 1 | |||||||||||
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| 附件：1.质量证明文件。 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。
承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 | |||||||||||
| 审核意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 | |||||||||||
