西安益美永安健康咨询有限公司
健康档案
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户籍地址：
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建档单位：
建 档 人：
责任医生：
| 建档日期： 年 月 日 |
基本信息情况表
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | |||||||||||
| 身份证号 | 工作单位 | ||||||||||||
| 本人电话 | 紧急联系人 | 紧急联系电话 | |||||||||||
| 婚姻状况 | 民 族 | ||||||||||||
| 血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 | ||||||||||||
| 文化程度 | 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 | ||||||||||||
| 职 业 | 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 | ||||||||||||
| 医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 | ||||||||||||
| 药物过敏史 | 1无 2有： | ||||||||||||
| 既 往 史 | 疾病 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
| |||||||||||
| 手 术 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | |||||||||||
| 外 伤 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | |||||||||||
| 输 血 | 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 | □ | |||||||||||
| 家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||
| 兄弟姐妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
| 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | |||||||||||||
| 遗传病史 | 1无 2有：疾病名称 | ||||||||||||
| 残疾情况 | 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 | ||||||||||||
| 体格检查 | 肺 | 桶状胸：1否 2是 | □ | ||
| 呼吸音：1正常 2异常 | □ | ||||
| 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 | □ | ||||
| 心 脏 | 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 | □ □ | |||
| 腹 部 | 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 | □ □ □ □ □ | |||
| 下肢水肿 | 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ | ||||
| 足背动脉搏动 | 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 | □ | |||
| 其 他* | |||||
现存主要健康问题 | 脑血管疾病 | 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 | |||
| 6其他 | |||||
| 肾脏疾病 | 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 | ||||
| 6其他 | |||||
| 心脏疾病 | 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 | ||||
| 甲状腺疾病 | |||||
| 妇科疾病 | |||||
| 其他 | |||||
| 健康 评价 | 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 | ||||
| 健 康 指 导 | 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 □/□/□/□ | 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 | |||
