年 月 日
□新办卡 □补办卡
卡号：□□□□□□
| 申请人资料 | ||||||||||||||||||
| 个人信息 | ||||||||||||||||||
| 持卡人姓名 | 性别 | 出生日期 | 民族 | |||||||||||||||
| 固定电话 | 手机号码 | |||||||||||||||||
| 工作单位 | 工作地址 | |||||||||||||||||
| 身份证号码 | ||||||||||||||||||
| 个人爱好 | □绘画□体育□舞蹈□金融□动漫□旅游 □时尚□游戏□美食□宠物□购物□文学 □摄影□园艺□音乐□影视□数码□汽车 | |||||||||||||||||
| 车辆及驾驶证信息 | ||||||||||||||||||
| 车辆品牌 | 车辆类型 | 车牌号码 | 排量 | |||||||||||||||
| 车辆识别代码 | 发动机号码 | |||||||||||||||||
| 档位特征 | 车辆归属 | 购车日期 | ||||||||||||||||
| 驾驶证号 | 领证日期 | 准驾车型 | ||||||||||||||||
| 车辆保险信息 | ||||||||||||||||||
| 车险类型 | 投保日期 | |||||||||||||||||
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| 本人签名： | ||||||||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||||||||
