备案申请表
省外企业名称：（章）
分支机构名称：（章）
申报备案日期：
申请类别：
□ 首次申请
□ 延续申请
海南省住房和城乡建设厅制
企业法定代表人声明
本人郑重声明：
本企业分支机构此次填报的 及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次分支机构备案等提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人：（签名） （公章）
年 月 日
| 分支机构名称 | |||||||||||
| 详细地址 | 办公场所面积 | ||||||||||
| 建立时间 | |||||||||||
| 分支机构营业执照注册号 | |||||||||||
| 分支机构负责人 | 职务 | 固定电话 | |||||||||
| 移动电话 | |||||||||||
| 设立分支机构的省外建筑业企业名称 | |||||||||||
| 营业执照注册号 | |||||||||||
| 资质证书等级 | |||||||||||
| 资质证书有效期 | |||||||||||
| 安全生产许可证有效期 | |||||||||||
| 法定代表人 | 职务 | 固定电话 | |||||||||
| 移动电话 | |||||||||||
| 单位负责人 | 职务 | ||||||||||
| 技术负责人 | 职称或执业资格 | ||||||||||
| 在分支机构登记的注册执业人员及其他经济技术人员 | |||||
| 姓名 | 执业资格、证书注册号或技术职务 | 姓名 | 执业资格、证书注册号或技术职务 | ||
| 建筑施工企业安全生产管理人员（三类人员） | |||||
| 姓名 | 职务 | 证书有效期 | |||
| 分支机构驻琼近两年的主要业绩及诚信（安全生产）情况 | |||||
| 省外建筑业企业申报意见 | 分支机构申报意见 | ||||
（公章） 法定代表人：（签章） 年 月 日 | （公章） 机构负责人：（签章） 年 月 日 | ||||
| 所在地省级住房城乡建设 行政主管部门审查意见 | 海南省住房和城乡建设厅 审查意见 | ||||
（公章） 年 月 日 | 审批机关：（章） 年 月 日 | ||||
