工程名称： 编号：
| 旁站的关键部位、关键工序 | 里程（ K + ）~（ K + ） 超前小导管施工 | 施工单位 | |
| 旁站开始时间 | 年 月 日 时 分 | 旁站结束时间 | 年 月 日 时 分 |
| 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 天气情况：最低温度 ；最高温度 ；晴□；阴□；雨□。 施工情况： 1、施工单位质检员、技术员等有关人员是否到位 是□ 否□ 2、特殊工种上岗证是否齐全 是□ 否□ 3、施工机械状态是否良好 是□ 否□ 4、原材料是否经过检验 是□ 否□ 5、是否有“三级”技术、安全交底 是□ 否□ 监理情况： 1、钻孔施工 （1）钻孔施工机械状态是否良好。 是□ 否□ （2）钻孔孔径 cm、孔深 m、钻孔数量 、孔位布置是否符合设计要求。 是□ 否□ （3）清孔处理是否到位。 是□ 否□ 2、超前小导管安装 （1）检查超前小导管孔位布置、钻孔数量、孔径、孔深是否符合设计要求。 是□ 否□ （2）小导管的型号、质量、规格、性能和加工等是否符合设计和规范要求。 是□ 否□ （3）超前小导管直径 ，厚度 mm，是否符合设计要求。 是□ 否□ （4）装管前检查孔内的残渣是否清理干净，是□ 否□，如果没有必须要求施工单位重新清理。 （5）小导管设计长度 m，小导管安装是否到位，是□ 否□，是否符合设计要求。 是□ 否□ （6）超前小导管安装角度是否符合设计与规范要求。 是□ 否□ （7）超前小导管尾端是否与钢架焊接牢固。 是□ 否□ 3、小导管注浆施工 （1）注浆浆液所使用的水泥、水玻璃等材料 设计和规范要求。 （2）注浆所使用的施工机械状态 。 （3）注浆浆液采用 ，是否符合设计要求，是□ 否□。 （4）注浆压力 。 （5）小导管注浆是否饱满，是□ 否□，是否符合设计要求，是□ 否□。 4、其他需要说明的事项： | |||
| 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日 | |||
