| 工程全称 | ||||||
| 工地地址 | 邮政编码 | |||||
| 所属区、县 | 街道 | |||||
| 建筑面积 | 工程造价（万元） | 层数、结构 | ||||
| 开工日期 | 计划竣工日期 | 是否街面 | ||||
| 是否主要 路段 | 工地是否有食堂 | 有否有 厕所 | ||||
| 建设单位 | 法人代表 | |||||
| 总承包单位 | 法人代表 | |||||
| 施工单位 | 法人代表 | |||||
| 监理单位 | 总 监 | |||||
| 施工人数 | 工地安全员 | 工地电话 | ||||
| 申报意见： （建设单位公章） 日期： 年 月 日 | ||||||
| 审查意见： 初审： 核审： 审批： 日期： 年 月 日 | ||||||
| 建设单位履行职责情况 | ||||||||||||||||
| 按有关规定申请办理批准手续 | ||||||||||||||||
| 工程造价中安全生产文明施工费用 | ||||||||||||||||
| 特殊安全防护费用支付 | ||||||||||||||||
| 施工现场安全生产状况 | ||||||||||||||||
| 现 场 安 全 管 理 内 业 资 料 | 项目经理 | B类安全证号 | ||||||||||||||
| 安全员(姓名/C类安全证号) | 安全员(姓名/C类安全证号) | 安全员(姓名/C类安全证号) | ||||||||||||||
| 电工(姓名/证号) | ||||||||||||||||
| 焊工(姓名/证号) | ||||||||||||||||
| 起重工(姓名/证号) | ||||||||||||||||
| 架子工(姓名/证号) | ||||||||||||||||
| 其他(姓名/证号) | ||||||||||||||||
| 施工组织设计中安全技术措施是否有针对性 | 审批程序是否符合规定 | |||||||||||||||
| 安全生产基本管理制度是否建立健全 | 是否办理了工伤保险 | |||||||||||||||
| 现场安全生产状况 | 是否封闭施工 | 是否设有门卫 | ||||||||||||||
| 大门设置情况 | 围墙设置情况 | “五牌一图”设置情况 | ||||||||||||||
| 毗邻建筑物、构筑物和特殊作业环境等特殊安全防护是否到位 | ||||||||||||||||
| 办公室、食堂、宿舍和厕所等临时设施是否符合要求 | ||||||||||||||||
| 进入现场的机具设备、安全防护用品是否经检查检测验收 | ||||||||||||||||
项目总编号：
分项编号：
建筑（建设）工程安全报监
审
查
表
申请单位名称： （盖章）
填 表 日 期：
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