病人姓名： 住院号： 入出院日期：
检查日期： 年 月 日 病历评分：
质控医师签名： 质控护士签名： 科主任签名：
| 项目 | 标准分值 | 基本要求 | 缺陷内容 | 扣分 标准 | 评分 |
| 首 页 | 10分 | 项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。 | 3项未填写（自然缺陷除外） | 乙级 | |
| 传染病漏报 | 乙级 | ||||
| 门（急）诊诊断未填写 | 1 | ||||
| 门（急）诊诊断有缺陷 | 0.5 | ||||
| 入院诊断未填写 | 1 | ||||
| 入院诊断填写有缺陷 | 0.5 | ||||
| 出院诊断未填写 | 2 | ||||
| 出院诊断填写有缺陷 | 0.5 | ||||
| 出院情况未填写或有缺陷 | 0.5/项 | ||||
| 医院感染未填写 | 2 | ||||
| 手术、操作名称填写有缺陷 | 2 | ||||
| 有病理诊断填写报告，病理诊断未填写 | 0.5 | ||||
| 病理诊断填写有缺陷 | 1/项 | ||||
| 过敏药物空白或填写错误 | 1 | ||||
| 缺各级医生签名 | 2/项 | ||||
| 入院记录 | 20分 | 1、入院24小时内由住院医师完成。 2、一般项目齐全（10项）。 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。 5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。 7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9、主治医师在48小时内有审核签字。 | 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 | 5 | |
| 一般项目填写不全 | 0.5/项 | ||||
| 主诉描述有缺陷 | 1 | ||||
| 有症状（或体征）而以诊断代替主诉 | 1 | ||||
| 现病史描述主要症状不明确 | 3 | ||||
| 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确 | 2/项 | ||||
| 叙述混乱、颠倒、层次不清 | 2 | ||||
| 缺必要的鉴别诊断资料 | 2 | ||||
| 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） | 2/项 | ||||
| 体格检查一般项目遗漏 | 0.5/项 | ||||
| 体格检查遗漏系统或主要阳性体征 | 乙级 | ||||
| 缺有鉴别意义的阴性体征 | 2 | ||||
| 体格检查记录描述不规范 | 1 | ||||
| 缺必要的的专科或重点检查 | 乙级 | ||||
| 必要的辅助检查空缺 | 2 | ||||
| 辅助检查抄录有缺陷 | 0.5/处 | ||||
| 诊断不明确、依据不充分 | 2 | ||||
| 诊断主次颠倒 | 1 | ||||
| 主要疾病漏诊 | 丙级 | ||||
| 应有而无确定诊断或修正诊断 | 5 | ||||
| 无医师签字 | 2 | ||||
| 48小时内无主治医师审核签字 | 2 |
| 病程记录 | 40分 | 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。 4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 。 6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 7、交或转科必须有记录，（转出）记录要在（转出）前书写完成 ，（转入）记录要在（转入）后24小时内完成。 8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。 11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。 12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。 | 首次病程记录未在8小时内完成 | 5 | |
| 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 | 3/项 | ||||
| 首次病程记录内容不规范 | 1/项 | ||||
| 未按规定时间书写病程记录 | 2/次 | ||||
| 病程记录内容不全面（包括其他特殊记录） | 1/项 | ||||
| 缺特殊检查（治疗）记录 | 5 | ||||
| 特殊检查（治疗）记录有缺陷 | 2 | ||||
| 上级医师首次查房未在48小时内完成 | 3 | ||||
| 上级医师首次查房记录有缺陷 | 1 | ||||
| 规定时间内无上级医师查房记录 | 2/次 | ||||
| 出现粘贴现象 | 3/处 | ||||
| 中医辨证论治思路不清晰 | 3/处 | ||||
| 应用中成药不辨证 | 2/处 | ||||
| 出院记录 | 10分 | 1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。 2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 | 缺出院记录 | 乙级 | |
| 出院记录24小时内未完成 | 5 | ||||
| 出院记录缺某一部分内容 | 2/部分 | ||||
| 出院（记录某一部分内容不全 | 1/部分 | ||||
| 出院记录缺两级医师签字 | 2/项 | ||||
| 辅助检查 | 5分 | 按诊疗规范的要求,完善各项检查. | 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 | 乙级 | |
| 缺应有的检查报告单 | 1/张 | ||||
| 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 | 1 | ||||
| 基本要求和医嘱单 | 5分 | 1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。 2、签名要能辨认。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 | 缺整页病历记录造成病历不完整 | 乙级 | |
| 缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……） | 丙级 | ||||
| 有明显涂改 | 1/处 | ||||
| 正常修改后按规定需重抄的，而未重抄 | 5 | ||||
| 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） | 0.2/项 | ||||
| 缺医嘱时间或医师签名 | 2/处 | ||||
| 知情同意书 | 10分 | 特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）要有知情同意书 | 缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 | 乙级 | |
| 特殊检查（治疗）、手术同意书缺项 | 2/项 | ||||
| 有自费检查（治疗）缺知情同意书 | 5 | ||||
≥90分为甲级病案；（2）75～.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。
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