个人信息：
性别： 男 女
年级： 大一 大二 大三 大四
专业类型： 文科 理科
来源地： 城市 农村
指导语：
本量表共28个问题，每个问题做“是”（打√）或“否”（打×）回答。打“√”的给1分，打“×”的给0分，请将得分填入表格中，请你认真完成，谢谢。
1. 关于自己的烦恼有苦难言；
2. 和生人见面时感觉不自然；
3. 过分羡慕和妒忌别人；
4. 与异性交往太少；
5. 对连续不断的会谈感到困难；
6. 在社交场合感到紧张；
7. 时常伤害别人；
8. 与异性来往感觉不自然；
9. 与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落；
10. 极易受窘；
11. 与别人不能和睦相处；
12. 不知道与异性相处如何适可而止；
13. 当不熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在；
14. 担心别人对自己有什么坏印象；
15. 总是尽力使别人欣赏自己；
16. 暗自思慕异性；
17. 时常避免表达自己的感受；
18. 对自己的仪表（容貌）缺乏信心；
19. 讨厌某人或被某人所讨厌；
20. 瞧不起异性；
21. 不能专注地倾听；
22. 自己的烦恼无人可申诉；
23. 受别人排斥与冷漠；
24. 被异性瞧不起；
25. 不能广泛地听取各种意见、看法；
26. 自己常因受伤害而暗自伤心；
27. 常被别人谈论、愚弄；
28. 与异性交往不知如何更好的相处。
| 题目 | 1 | 5 | 9 | 13 | 17 | 21 | 25 | 小计： |
| 分数 | ||||||||
| 题目 | 2 | 6 | 10 | 14 | 18 | 22 | 26 | 小计： |
| 分数 | ||||||||
| 题目 | 3 | 7 | 11 | 15 | 19 | 23 | 27 | 小计： |
| 分数 | ||||||||
| 题目 | 4 | 8 | 12 | 16 | 20 | 24 | 28 | 小计： |
| 分数 | ||||||||
| 总分： | ||||||||
