一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标
（一）医疗质量安全目标
逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。
（二）监测目标
1. 法定传染病报告率100％。
2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
3. 完成指令性任务比例100％。
4. 入出院诊断符合率≥95％。
5. 手术前后诊断符合率≥90％。
6. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7. CT检查阳性率≥60％。
8. MRI 检查阳性率≥70％。
9. 大型X光机检查阳性率≥50％。
10.急危重症抢救成功率≥80％。
11.治愈好转率≥90％。
12.院内急会诊到位时间≤10分钟。
13.急救物品完好率100％。
14.病历合格率≥90％。
15.处方合格率≥95％。
16开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤18天。
19.病床使用率70-80%。
20.病床周转次数≥17次／年。
21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。
23.医院感染率≤10%。
24.医院感染漏报率≤20%。
25危重患者护理合格率≥90%。
26.临床医师“三基”考核合格率100%。
27.住院病历3日回收率100%。
三、措施
（一）建立外科医疗质量管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：
1． 严格依法从医，杜绝无证行医。
2． 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3． 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4． 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5． 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6． 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7． 加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8． 落实、强化三级医师查房制度。
9． 加强用药合理性与安全性的管理。
10．加强护理质量的管理。
11．加强医院感染的管理。
12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。
14．加强服务意识，提高患者的满意度。
（二）建立外科医疗质量持续改进制度
1、质量管理
1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；
2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；
3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；
4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
2、医疗规范
1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；
2)有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；
3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；
4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；
5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案。
3、医疗安全
1)医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；
2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；
3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；
4)建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；
5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；
6)履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
4、病种质量控制
1)有医务科对外科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；
2)收治患者的适宜性。制定患者入、出室制度并得到落实，有实施纪录；
3)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；
4)检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；
5)用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；
6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
5、医疗核心制度
1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3)疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4)晨会与值班交制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交记录本，危重患者进行书面及床头双交，每班有记录。
四、反馈
（一）院级反馈
院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
（二）科级反馈
科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
外科管理和医疗工作制度
一、病房管理制度
1.主任和护士长对外科的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。
2.外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。
3.护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
4.严格执行外科的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。
5.保证外科病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。
6.医务人员挂牌、着装整洁、工作严肃，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。
7.探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生。
二、抢救工作制度
病区病种，基础病情复杂，病情可突发变化。随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定：
1.工作时间禁止会客（与医疗相关的事物除外），禁止在病房内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容；
2.一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标志，不准任意挪用或外借；
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符；
4.无菌物品须注意灭菌日期，超过一周时重新灭菌；
5.抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利立即投入抢救，同时向上级医生汇报。
医护人员工作的要求为：快速、尽职和准确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救成功率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。
三、危重病人的抢救流程
1、患者是否存在危及生命的最危急情况，包括：呼吸、心跳骤停、微弱，气道阻塞等。
2、开放气道，清除气道异物，气管插管，并判断是否需转ICU,维持有效的呼吸,维持循环稳定,人工胸外心脏按压；电除颤，电复律，药物复律,迅速开放静脉通道，扩容。
3、患者是否存在危及病人生命的危急情况，包括：休克、开放性、闭合性重要内脏器官损伤等。
常规处理：保持呼吸道通畅，抗休克，闭式引流，迅速制止致死性开放性出血（止血带、加压包扎）；同时进行一级监测（CVP，尿量等）。
此时，应分三种情况
(1)有明确的手术指征：如剖腹、剖胸探查术，开颅血肿清除术，神经、血管探查修复等，即请示上级医师同时请相应专科会诊，并快速进行术前准备（备皮、备血，手术及输血同意书、病危通知书，向家属交代病情等），争取最短时间内送手术。
(2)手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同时要仔细而有重点体检及观察病情变化，询问病因及致病机制，特别是与病情不相符时，应警惕多发伤、复合伤的发生，及时再次请会诊和请示医院相关领导，必要时中转相应手术抢救治疗。
(3)无手术指征或暂无手术指证，或到了病情晚期，丧失手术时机的患者，抢救的关键是对疾病的预后和转归有充分的认识及正确的判断。例如：是否有迟发性血肿，活动性出血，是否存在影响呼吸、循环的潜在危险因素等。在针对病因治疗和维持呼吸，循环稳定同时进行监护，动态观察病情的变化，复查相应的项目：CT，B超，生化指标，凝血功能等。病情出现变化时，应及时请示和会诊，仍无手术希望的病人，以行维持生命为主的支持抢救治疗。如病情出现转机，有中转手术指征的即及时中转手术。
4.合并症和并发症的处理。常见有失血性休克未纠正，凝血功能障碍（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循环极度不稳等，应作出抗休克、抗DIC，保护重要器官功能等相应处理；同时进行一级、二级监测。必要时转ICU病房。
5.涉及灾害事故、突发事件、中毒等所致同时伤亡3人以上的重大抢救。即启动危重病人抢救预案，迅速通知抢救小组人员到位，同时落实请示及上报制度。
6.经过上述积极抢救治疗，病人在短期内获得不同的转归，包括：
（1）病变损害太严重，难以逆转。
（2）病变相对较轻，逐渐稳定。
（3）获得短暂稳定，又再恶化。此时应警惕致病因素未去除，或存在多种致病因素。应积极寻找和确定致命的主要病因。
（4）与病情不相符的生命体征稳定或恶化。首先确定数据是否准确，亦应寻找病因，并确定是否调整治疗方案。
以上凡涉及多方面不确定因素的其他专科情况，应及时请示上级和会诊。
四、请示报告制度
凡遇下列情况，必须及时向有关部门请示汇报：
（1）严重工业外伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病人时；
（2）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗法、新手术和自制药品首次临床应用时；
（3）紧急手术而病人的家属和单位领导都不在时；
（4）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
（5）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；
（6）重大经济开支报批时，必备抢救器材出现严重故障或报废时；
（7）增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时；
（8）工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时；
（9）本院职工、外国人、国家公务人员住院和/或病情发生变化时。
五、医疗工作程序
病人入住病房后，应抓住主要矛盾，边处理、边体检、边采问病史，作到急而不慌，忙而不乱，既要突出重点，又要细心察看微小具有意义的体征，尤其是病情的演变过程。
（一）接诊病人的程序
1、入住病房时，要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间；收治病人后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床等病人入室后，责任医生先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，再请示上级医生，在其指导下制定诊疗计划如是否手术、转诊、会诊等。
2、责任护士与当班医生一起自我介绍和介绍病房的一些管理制度、注意事项，以取得家属的配合；
（二）外科日常工作程序
1、晨间会：
夏季七点三十分，冬季八点
（1）夜班医护人员将夜班病人的病情变化情况向全体工作人员，要详细而且重点突出，不能拘于形式，还要包括各种仪器的使用和运转情况，各种抢救物品和药品的消耗情况，提出下一班的医护人员治疗注意事项和要求；
（2）主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一班的工作；
（3）组织业务学习和传达文件、会议精神；
会结束后，护士进行床旁。
2、查 房
（1）每天晨间会后全体医护人员查房，检查前日工作，评价病人的病情对治疗的疗效反应，研讨病情发展趋势与结局，决定可否离室，制定当日的治疗方案，下午第二次查房。
（2）当班医生应不间断地巡视病房，查看病人和监测仪器，随时调整治疗措施和监测仪器上适合于病情的有关参数；观察治疗效果，遇到病情突然变化，立即投入抢救，及时与上级医师联系，作到积极、主动、高度负责；
（3）下班前时间，在上级医师带领下进行晚查房，主要评述白天的治疗效果，向夜班交代注意事项，对特殊病例组织病例讨论；
3、医 嘱
医嘱是落实治疗计划的依据，医师下达的医嘱有长期、临时、口头三种形式。医嘱有时为了适应危重病人病情发展变化，责任医生可下达口头医嘱。但抢救后一定要补记在医嘱单上，医嘱内容，要体现“急则治标，缓则治本，标本兼顾，病变医变，对症下药，既治又防，防治结合”的原则。一定要尊重专科医生的意见，以病人为中心，避免个威。具体内容包括：护理和治疗级别，营养支持、能量支持，治疗各项措施三大部分。
4、病历书写
（1）按2010版卫生部病历书写规范书写，要求病历资料书写要及时、详实、连贯，反应出一般、急、重、危的特点。
（2）特殊检查、治疗、病情有变化时或医嘱有改动时病程记录要有详细注明，说明其原因和处理方法。
（3）护理记录要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更改和涂抹。
六、早会制度
为使科室医务人员及时了解国家大事，了解卫生法制法规，了解医院近期的工作重点，总结前一阶段的工作，布置下一步的任务，要求工作人员每天参加早会，具体要求如下：
1．早会地点：会议室；
2．早会时间：每天早8.00---8.30；
3．参加人员：全科医护人员
4．早会由主任和护士长主持；
5．早会内容
（1）夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化及工作情况、仪器设备运转情况；
（2）病人家属意见，以及病人风险评估；
（3）由主任、护士长总结前24小时病房工作，布置当天的病房工作；
（4）传达院周会、行政例会的内容；
（5）学习上级有关文件；
七、查房制度
1、主治医师每天早晚各查房一次，科主任、主任医师查房每周2次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；
2、主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；
4、护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学；
5、查房内容
（1）上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；
（2）经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人及其家属对医疗、护理、生活等方面的意见；
八、外科查房规范
（一）医生
（1）对危重病人简要会诊讨论；
（2）集体阅CT片、X光片、生化检验报告及特殊检查；
（3）责任医生仔细查阅病例。
（二）查房内容
1、医疗方面
（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；
（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。
2、护理方面
（1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；
（2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质；
（3）护理方面存在的问题；
（4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况；
（5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。
3、上级医生查房要求
（1）对新入院病人在听取后，对病人必须进行必要的全身检查；
（2）对旧病人简要检查重点病变部位；
（3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；
（4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。
4、医护沟通
（1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见；
（2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治疗上还需注意的问题；
（3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。
5、医护患沟通
（1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的痛苦并积极予以解决；
（2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等；
（3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；
（4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。
九、外科交制度
为使外科的工作顺利，序贯地进行，避免医疗事故的发生，要求值班医生、护士认真向下一班工作人员进行床旁，具体要求如下：
1、医生、护士交必须在病人床边进行；
2、医生包括前24小时患者的病情变化（心血管、呼吸、泌尿、神经系统的功能状态及新发现的阳性体征），治疗的效果、特殊处理和用药反应、疗效与副作用，病人维持最佳生理状态的治疗参数（机械的、生理的），下一步治疗的建议与要求，并认真填写报告；
3、病人的负责医生每天下班前要向当日值班医生交代好上述内容。
4、护士包括前24小时患者的病情变化与护理特点，病房的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药情况（浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌）、各种监护与治疗管路的注意事项、病人目前治疗的各种参数（机械的、生理的），病人护理特点与要求，前24小时的液体出入量，二便情况，各引流管的引流物（性质、量），病人的体温，饮食与睡眠情况，下一步护理的建议与要求，并认真填写报告。
5、时要严肃认真。禁止谈论与无关的任何内容，尤其医疗保护性内容和病人的隐私。
6、禁止在病人面前谈论医疗过失与差错，交时不允许病人家属在场。
7、护士床旁在早会前和时，医生在早会后和下班前。
十、病人外出检查制度
1、患者因病情需要外出作各种检查时，护士应查对检查单是否与病人相符；
2、根据患者病情，备好脚踏式吸痰器、简易呼吸器、抢救药品、氧气及吸痰管等；
3、应用血管活性药物的患者应该携带注射泵，并检查注射泵的电池情况及液体通路情况；
4、冬季外出时注意给患者保暖；
5、患者烦躁时注意约束，防止坠床；或者适当应用镇静剂。
十一、入院、出院制度
入院制度：
1.患者入院须经本科总值班看病人后决定，并开具住院证，到住院处办理住院手续。危急需抢救的病人，可先入科抢救，再补办手续。
2.主管护士检查入院手续凭证：病人入院须知必须请家属签字。
3.病人在本科住院期间除脸盆、毛巾、手纸、吸漱用具及必要的食品外，其它衣物和物品，特别是钱物、手机等贵重物品需交与家属并签字。
4.护士接病人后，应向病人及家属介绍本科环境的特殊性及陪伴和探视等有关规定。
出院制度：
1.病人出院由主治医师决定，由主管医生提出并开出出院医嘱，提前一天通知病人家属。
2.病人极其家属自动要求出院者，要先做说服工作。若无效时，上报上级医生或科主任，必要时上报院有关领导，同时请家属在病历上签字，方可批准出院
十二、外科会诊制度
（一）科内会诊制度
1、原则上科内患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。
2、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。
3、涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。
4、按查房规范要求，每天早晨时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。
5、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。
6、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。
（二）科间会诊制度
1、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。
2、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。
3、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；
4、情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。
5、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。
6、管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。
7、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。
8、管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。
（三）院内会诊制度
1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务科同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。
2、会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。
3、会诊程序：
（1）经治医师报告病史及治疗经过。
（2）申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。
（3）参加会诊的医师发言。
（4）医务科指定副主任医师以上人员或业务院长确定诊治意见。
4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。
（四）院外会诊制度
1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。
2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。
十三、外科值班工作制度
主班医生岗位职责
1.全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.按照上级医师查房意见负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。
3.负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。
4.按照首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊、请示制度要求及时完成会诊、请示上级医师，按照会诊意见、上级医师的意见制订出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。
5.负责当管床医生因休息、请假等原因不在岗位时病人的病情观察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情解释工作。
6.下班前需将当天病区所有检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，采取的治疗措施、每个病人存在的问题、需注意的事项向夜班医生详细床边，对特殊病人应写记录进行。
夜班医生岗位职责
1.提前三十分钟到达科室进行床边，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理。并在病历上作相应记录。
3.按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。
4.负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。
5.作好次日晨的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU规范要求认真。
6.认真完成值班记录的书写，对特殊病人应写记录进行。
十四、外科病例讨论制度
1、出院病例讨论：根据实际情况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，可以总结经验教训，改进治疗措施的出院病例进行讨论。
2、疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好的），外科治疗困难的，要求进行讨论，尽量明确诊断，改进治疗措施。
3、术前讨论：对重大疑难或新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任主持，邀请麻醉医生，相关人员参加。确定手术指征，术式，术中术后手术及麻醉风险评估，手术并发症及意外变化应对预案的制定。
4、死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，总结经验教训，要求一周内完成。
十五、药品管理制度
1.凡病人所用任何药品必须经医生开医嘱，作特殊药品外购不给使用。
2.病房的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，由主管护士每日清点、补充，禁止外借，工作人员不得擅自取用。
3.根据药品种类与性质（如针剂，内服，外用，剧毒药等）分别放置，每日检查，保证随时应用，应制定专人负责领取及保管。病人每日常规用药由主管护士领来后按床号放入指定位置，剂量要准确，每班由组长清点，如出现剂量偏差应及时查出原因。必要时上报护士长。
4.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。
5.病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，单独存放，核对后见医嘱方可使用，不使用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且避免浪费。在未记帐前不得互借。药品领来后应注明床号、姓名。
6.毒麻药品管理：
（1）毒、麻药品只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
（2）专医生开医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空安醅。
7.凡打碎损坏药品均自费赔偿。
8.抢救药品每日清点一次，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀，变色，过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
9.药品的存放应按药品说明书合理放置，注意保存温度、方法。
十六、外科消毒隔离措施
1、工作人员进入病房后按规定挂牌上岗，衣帽整齐，离开病房时更换便装。
2、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规范。
3、接触病人或操作前后均要洗手。
4、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴任何手套接触非污染区域和物品。
5、一次性吸痰管用后放入1：1000含氯消毒液中浸泡，送焚烧炉焚烧。
6、一次性材料如：输液器、输血器、注射器等，先毁型后送焚烧炉焚烧。
7、锐器物品如针头放入锐器盒内收回后焚烧，每个洗手池旁边备洗手液、并及时补充。
8、特殊感染患者更换下来的床单被套放入黄色垃圾袋中，先消毒后清洗。
9、与病床接触后必须洗手，来自床上的东西只能入袋，不能放于地面上，与床上接触的手不能触摸监护仪、各种注射器、输液泵等。
10、中心静脉留置针管理：常规冲管保持通畅。严格护理常规，贴膜换药7天换药一次，纱布换药2天一次，如果辅料潮湿、移位或污染应及时换药。
11、留置尿管操作要轻柔，防止尿道粘膜损伤。坚持无菌操作，引流袋保持低于耻骨联合以下或使用防逆流尿袋。经常保持尿道口清洁。
12、吸痰严格无菌操作，操作前后洗手，
13、每月全科动员，对病房、医生办公室、护理站、值班室、更衣间等部位及病历、医嘱夹等等进行全面清扫消毒。
14、每天工作安排：
（1）病房保持环境整洁，地面清洁，有定期的消毒措施，
（2）治疗室每月进行空气培养一次，报告存档。
（3）每日清洁床单位，换下的脏被服不能随地乱丢，严禁在病室内清点被服，任何污染物品不能放于地面上。
（4）每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液（1：1000含氯消毒液）浸泡，清洗后晾干。
（5）病床每日清洁整理一次。
十七、病房医疗文件管理制度
1、由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按照管理要求执行。
2、住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改和丢失，用后必须归还原处。
3、病人及家属不能自行拿病历出科室。
4、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，主管医师放在指定位置并及时整理上交科主任。
十八、物品器材管理制度
（一）一般管理制度
1.护士长对物品，药品，器材全面负责领取，保管，报损。应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
2.在护士长指导下，各类物资制定专人分工管理，每周核对，每日清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符应查明原因。
3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。
4.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈，糜烂，虫蛀等现象，并提高使用率。
5.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。
（二）器材管理制度
1.医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真。
2.使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后需经清洁处理消毒后归还原处。
3.精密光电仪器必须制定专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。
医疗安全制度
十九、外科病房防止医疗事故重点措施
1、每日晨常规交接家属情况，如家属的意见、态度、想法和可能存在的风险。
2、病人家属有意见，工作人员本着“病人家属总是对的”这一原则耐性解释，解释不了的向上级汇报。
3、ICU病房实施主管医生负责制，患者进入病房后指定一名医生全程管理，避免频繁交产生错误，从而减少医疗事故的发生。
4、要求在外科工作的医护人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行规、部门规章和诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德，坚持以病人为中心。
5、护士只能执行本科内医生的医嘱，进修医生及低年医生的医嘱要有上级医生签字
6、贯彻三级查房制度，保证每日两次查房，由主治医生负责检查落实。
7、认真保存诊疗过程中的有关记录，以确保必要时这些资料能够证明医疗行为必要性、合理性和安全性。发生医疗纠纷时，值班人员必须及时保存所有证据材料，包括病历、实物等。
8、有创性技术操作，在操作前要如实向患者说明该医疗行为的必要性、合理性及安全性问题，履行有关手续。
9、对拟开展的新技术新方法，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方可实施。
10、对死因不明或死因有争议的患者，值班人员必须及时、主动依法定程序报告，依法动员患者家属进行尸体解剖，必要时进行病理检查。
二十、外科护理差错、事故防范措施
1、 护理人员要树立牢固的护理安全意识和法制观念。本科室对所有新聘人员进行上岗前护理安全与相关法规教育。
2、 护理人员应严格遵守各项规章制度，不断更新专业知识、提高专业技术水平，定期进行考核。
3、工作时间坚守岗位，不得随意脱岗，不得做与工作无关的事情。
4、进行各项护理操作均许履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
5、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。
6、进行各项护理操作必须遵医嘱按医疗护理常规进行，严格执行“三查八对”制度。
7、严格执行无菌技术操作规程。
8、病房各类药品管理严格按有关规定执行，确保患者用药安全。
9、贵重药品如白蛋白、等，用药后护士应请患者家属在执行单上签字，再在医嘱本上签字。
10、各班护士下班前要检查医嘱本和执行单是否有遗漏，如发现遗漏医嘱应及时采取补救措施。
11、护士长要监督检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。
12、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于完好备用状态，做到四定，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。
13、按规定认真交，危重患者、新患者、年老体弱、手术、心理行为异常、行特殊检查及突然发生病情变化患者要床头重点交。
14、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。
15、按规定处理医用垃圾，防止各种意外发生。
16、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
17、护士长每日都要监督检查，发现隐患差错立即报告医生，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错造成的不良后果。
18、如出现护理差错、事故或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部。
二十一、患者突然发生病情变化的应急预案及程序
1、立即通知值班医生。
2、准备好抢救物品及药品。
3、积极配合医生进行抢救。
4、协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院内总值班，由总值班通知家属。
5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。
二十二、加强医疗有创操作管理制度
1、支气管镜：具有总住院医师以上资格的本科医师可单独操作；具有值班资格的一线医师，必须在上述医师指导下，才能操作；其余医师不能操作。
2、气管插管和心导管：具有值班资格的一线医师或其上级医师才能操作。
3、深静脉插管及其他有创操作：必须由具有值班资格的一线医师或在其床旁指导下的其他医师才能进行。
二十三、外科用电安全
外科应把下列规定当作使用电器的守则：
1、应认为病人是和地接触，因而易受电击；
2、每一病人的位置上应有单独的电源插座；
3、电源系统应有适当的接地装置，总地线电缆的电流应每日检查。
4、应正确地连接所有插座及每个仪器的地线，最好每个仪器都有专用的地线，通过同一带电导体的管道。
5、电器都应有足够长度的完好三心电缆，能有一定的活动范围，插头插座要匹配，不能用连接器和延长电缆。
6、不能用有缺陷的电器元件，护士感到的轻度电击，在某种情况下可能发生电击死亡。电器的电缆和插头要完整。
7、接在病人身上的换能器或电极都需要在电源上有一绝缘变压器，而减少由于仪器之电力分布系统及同时使用的其他仪器上的缺陷造成的电击。
8、定期检查所有用电设备。
监护仪、注射泵、输液泵每月初检查。
监护仪每月初使用备用电池1次，有情况及时向电工班反映，并及时记录。
9、每月在病人安全的情况下试停电一次。
二十四、火灾的应急预案及程序
1、发现火灾要冷静，立即呼叫周围人员，分别组织灭火及报告值班人员和上级领导。
2、火势较小时，组织人力应用病室内消防器材和自来水积极灭火。
3、火势猛烈无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。
4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势蔓延速度。
5、将患者疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证生命安全。
6、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。
7、组织患者撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电导致撤离失败。
8、叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。
二十五、医疗纠纷或事故处理程序
当发生医疗纠纷或事故后，医护人员应该在积极参与抢救及处理的同时，及时向科主任和护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应该向院内医患办公室或医务科，护理部汇报，如情节严重应该及时向院内汇报。
医疗纠纷或事故处理途径（3条）：
1、院内调解；
2、无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定；
3、司法诉讼。
培训教育制度
二十六、外科医师应掌握的知识和技能
重要脏器和系统的相关生理、病理、病理、生理理论知识、监测和支持的技能如：复苏、休克、呼衰、心衰、肾衰、脑衰、心律失常、消化道大出血、肠内、肠外营养支持、电解质与酸碱平衡紊乱、严重感染、多脏器功能障碍综合症。能操作心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血液动力学监测、电复律与心脏除颤、心脏起博技术、持续血液净化技术。
二、外科医师三基训练内容与考核
1．基本知识
1）社会-生物医学模式
2）循证医学与临床流行病学知识
3）处方、院内申请和医疗证明文件等的作用和要求
4）基本计算机知识
5）猝死
6）受体
7）介质
8）抗原抗体、免疫反应
9）ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、细菌移位
10）阻塞性通气障碍、性通气障碍
11）氧送、氧耗
12）常用药作用原理及临床应用（适应症及禁忌症）
13）传染病法及传染病申报手续
14）隔离
15）涉及临床医学的法律常识
2．基本理论
1）CPR理论
2）氧输送理论
3）呼衰机理（含呼吸中枢、肺力学、气体交换、肺循环、肺代谢功能）
4）循环衰竭机理（循环生理、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）
5）MODS理论
6）心律紊乱原理
7）出凝血机制理论
8）肾功能原理及肾衰机理
9）肝功能原理及严肝衰竭机制
10）内环境、电解质平衡与酸碱平衡机制
11）感染、宿主与致病菌相互作用的理论
12）免疫机制
13）抗生素作用原理、分类
14）意识和意识障碍原理
3．基本技能
1)正确采病史和病历记录
2)交流能力
3)正确、熟练应用计算机，熟练应用医院内急诊相关临床软件和利用网络资源的能力
4)熟练阅读英文专业书籍与期刊
5)规范的CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS)
6)APACH II（含GCS评分）
7)应用床边及中心监护仪
8)经口气管插管
9)用呼吸机
10)用麻醉机及呼吸气囊作IPPB
11)应用导气管和咽喉部、气管内吸痰
12)各种常规吸氧技术
13)各种雾化吸入技术
14)环甲膜穿刺
15)解读EKG
16)电除颤、电转复、经皮起博
17)中心静脉置管
18)测CVP，会LOADING试验
19)用输液泵和注射器泵
20)了解各种急诊抢救常用药的应用方法及常用剂量
21)作血气、血糖
22)导尿
23)正确取标本作各种普通培养、血培养、厌氧培养
24)会解读各种常见化验结果和CT、CR、MRI
25)胸痛、呼吸困难、意识障碍、酸碱失衡、电解质紊乱、腹痛、发热等的鉴别诊断
26)动静脉溶栓
27)会解读各种呼吸机监测波形和数据
28)PEEP技术与CPAP技术
29)经鼻气管内插管和穿刺法气管切开与置管
30)胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、
31)动脉穿刺、置管与测压
32)会血流动力学监测、计算、记录、作图、解读
33)血液滤过，血液灌流
34)人工降温和冬眠
二十七、进修医师、实习生管理制度
实习生管理制度
1、科室尽量为实习生提供便利的工作学习环境，实习生到科后，要求遵守科室各项规章制度，佩戴胸卡上岗，遵守作息时间，积极参加科内组织的业务学习、尽快熟悉自己经管的病房和病员情况及医疗仪器的使用，在结束是做好交工作。
2、实习生在上级医师指导和护士的协助下、负责一定数量的病床、接到病人入院通知后，带教老师在病情允许的情况下，让实习生先问病史、做体检，提出初步诊治意见，带教老师予以复查纠正及指导，但不得由实习生单独接诊病人。
3、实习生在主治医师或主任医师带领下查房，应提前半小时进入病房。在查房前必须完成常规检查项目及其他准备工作，查房时应向上级医师详细汇报自己经管的新病人的病史、体格检查、化验结果、诊断和治疗计划。扼要报告老病人的病情经过和变化，并提出自己的处理意见。
4、实习生要重视病历书写质量，书写病历及各项记录必须完整、详细明了、文理通顺、字迹清楚、格式整齐。不符合要求的应重新书写，上级医师修改三处以上的应予以重新抄写。
5、实习生必须关心病人，密切观察病情变化，了解病人心理状况和思想动态，耐心对待病人，严格执行保护性医疗制度。遇有病情变化或接到病房护士通知时，应立即向往查看，并把病情变化立即向上级医师报告。同时应协助护士做好病人的护理工作和病房清洁工作。
6、实习人员必须积极参加政治学习和科室规定的业务学习（包括小讲课），无特殊情况未获得科室主任或组长同意不得迟到或缺席。
7、实习人员在实习期间无重要原因一概不准请假、如因事因病请假在2天以内者，须经实习科室负责人批准；在2天以上1周以内者，必须本人提出书面报告并附证件，有实习小组及科室提出意见，经医教科批准。
8、出科考核：出科前进行理论和操作考试，及时完成实习鉴定，进行教学信息反馈，不断改进教学工作。
进修人员管理制度
1、科室根据进修专业要求制定培训计划，指派职业道德良好，具备带教资格的医务人员负责带教，保证进修学习质量，
2、在规定进修期限内，不得随意变更进修科目、延长或提前结束学习时间，确有特殊原因，应由有关选送单位出具证明、提出申请，到科教科办理变更手。
3、进修期间应服从科室的管理。积极参加医院及科室组织的各项业务和政治学习，党团员应按时参加组织生活。
4、严格考勤制度，原则上不准请事假，确有特殊情况的，经科主任同意后，报科教科批准方可请假离科。
5、进修人员未经科主任及医务科批准，不得收藏、借用带走我科病历、X光片、病理切片、书籍、器械等资料和物品，违者终止其进修并追究其责任。
6、进修期满前一周，做好自我鉴定交科室。
患者安全目标
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;
二、保证用药的安全;
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱;
四、建立临床实验室“危急值”报告制度;
五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生;
六、清洁的医疗,符合医院感染控制的基本要求;
七、防范与减少患者跌倒事件的发生;
八、防范与减少患者压疮的发生;
九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件;
十、鼓励患者参与医疗安全
患者10大安全目标的主要措施
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
【目的】
通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
【主要措施】
（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。
1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门）
（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：
在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程的患者识别措施：
即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；
2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；
3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。
（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度
1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。
二、提高用药安全
【目的】
患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。
【主要措施】
（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、应符合法规要求，严格管理和登记。
（二）有误用风险的药品管理制度/规范：
1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。
2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。
3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。
（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
【目的】
医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。
【主要措施】
（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。
（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构。
四、建立临床实验室“危急值”报告制度
【目的】
建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。
【主要措施】
（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。
（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。
五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
【目的】
安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。
【主要措施】
（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。
（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。
第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；
第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；
第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。
六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
【目的】
清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。
【主要措施】
（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。
（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。
七、防范与减少患者跌倒事件发生
【目的】
防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。
【主要措施】
（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。
八、防范与减少患者压疮发生
【目的】
通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。
【主要措施】
（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序
（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施
（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
【目的】
积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。
【主要措施】
（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。
（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。
（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。
十、鼓励患者参与医疗安全
【目的】
医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。
【主要措施】
（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
医疗器械（材料/设备）不良事件报告制度
一、定义
医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。
伤害事件分一般伤害与严重伤害。严重伤害的含义是指下列情况之一：
1、危及生命；
2、导致机体功能的永久性伤害或机体结构永久性损伤；
3、必须采取医疗措施才能避免的永久性伤害或损伤。
二、报告并召回（如有必要）
1、不良事件的报告程序（图1）与要求
1）医疗卫生机构发现可疑的医疗器械不良事件应详细记录，按规定报告。
2）医疗器械不良事件重点监测品种应报告可疑医疗器械不良事件中的一般伤害事件，其他品种报告与医疗器械有关的死亡或严重伤害事件。
3）可疑不良事件发生后，医疗机构应立即调查记录不良事件的有关资料，包括患者资料、发生情况与地点、医疗器械相关信息、操作使用人员等信息；在事件发生后10个工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，报市医疗器械不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械不良事件监测中心和国家医疗器械不良事件监测机构，同时通知生产、经营单位，协助配合有关部门进行调查，提供有关相关资料。
4）在可疑不良事件发生原因未明确前，医疗机构应主动采取措施，根据不良事件的严重程度，责令使用科室对出现不良事件的医疗器械该批号或该型号的库存产品暂缓放行和停用，若有必要，可对该医疗器械进行召回。
2、不列入医疗器械不良事件的几种情况
在医疗器械使用中，由于其他因素也有可能引发不良事件，原因也可能错综复杂，所以在不良事件定性中需要具体分析，对于可以确定的下列几种情况之一，可以不列入医疗器械不良事件，所产生的病人伤害与死亡应按医疗事故处理方法的程序进行处理。不能明确判定原因的仍按国家可疑医疗器械不良事件处理上报。
1） 过生产厂商规定的使用期限（有效质保期）或重复使用一次性使用器械引起的不良事件。
2） 疗器械生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有建议性提示的。
3） 用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方法，使用者明显运用了厂家明文禁止或建议不能采用的操作行为而错误使用。对于不合法生产厂家的产品、无证产品用于临床，也认为是错误使用。由于错误使用引起的不良事件应保护现场、素材、论据，由专家调查鉴定分析、判断。
4） 由于病人自身原因、并发症或病人未按医嘱进行的活动造成的不良事件。
医疗废物分类收集管理、交接登记制度
一、及时收集本单位产生的医疗废物,并根据《医疗废物分类目录》，按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。
二、医疗废物专用包装物、容器应当有明显的警示标识和警示说明；其产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
三、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。放入包装物或者容器内的感染性废物、损伤性废物、病理性废物不得取出。
五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
六、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密；包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
七、医院各科室产生的医疗废物必须先按类收集。
八、医疗废物必须24小时内及时送给医疗废物集中处置单位。
九、在医疗废物运送时必须做好交接登记记录。
十、交接登记内容应齐全，具体包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法，最终去向以及经办人签名。
十一、交接登记资料至少保存三年。
输血制度
1、血源必须加以保护，严格掌握临床输血指征，做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。
2、血库（检验科）负责临床用血的规范管理和技术指导，确保贮血、配血和其它科学、合理用血措施的执行，开展临床合理用血、科学用血的教育培训。
3、血库（检验科）负责临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血的执行情况进行检查。
4、血库（检验科）对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。
5、本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给。不允许患者或家属自行（包括异地）联系血液及其他血液制品。特殊情况应请示代班院长或总值班，并通过血库中心血站统一调配。血库工作人员不允许出具任何证明同意患者及家属到血站取血。
6、患者病情需要输血时，经治医师应根据规定逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字盖章后（夜间等情况除外）连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。《临床输血申请单》中的项目，包括检验项目必须填写全面。
7、决定输血治疗前，经治（值班）医生应当向患者或其家告 知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，经得患者或家属的同意，并由医患双方共同签 署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》随病历归档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报告主管院长或医务部（节假日、休息等非工作时间报告总值）备案并记入病历。
8、输血前应按规定检查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等. 如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，经治（值班）医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。
9、值班护士按医嘱严格查对后，给病人采交叉血，试管上应贴标签并注明科室、姓名、床号、住院号等后送交血库。
10、不允许护理工或患者及家属等非医护人员送检血样及取血，夜间抢救如科室人员不足可请总值班人员协助
11、医务人员必须严格执行《临床输血技术规范》。
12、择期手术应至少提前一天，并于上午十点之前提交《临床输血申请单》及血样，以便血库备足所需血液及血液制品。
13、择期手术时，医生应正确估算用血量，备足血源，防止血库配发血不及时或库存不足或遇有稀有血型时血站、血库无法提供足够血源，造成医疗纠纷。
14、不允许将血样及《临床输血申请单》暂交与患者家属、待一旦需要再将血样及《临床输血申请单》送到血库配血之情形发生。
15、认真执行血液领发核对制度、输血前后查对制度，并将输血情况详细记入病历。
16、出现输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告，在积极抢救的同时，做好包括核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、受供者血型、血袋中血液细菌学检验、血常规、尿常规、血清胆红素等核对检查。
17、对违反上述规定及未严格执行《临床输血技术规范》者，医院将按照有关规定严格处罚并追究血库管理不当的责任。
临床科主任职责
一、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研，预防 及行政管理工作。
二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促、进行检查，按期总结汇报。
三、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
四、定时查房，共同研究解决重然疑难热病例诊断治疗上的问题。
五、组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
六、督促全科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格并及时处理差错事故。
七、确定医师抡换、值班、会诊、出诊。组织、领导有关本科对挂钩科室医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
八、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
九、领导本科人员的业务训练和技术考核。提高升、调、奖、惩意见，妥善安排进修，实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
副主任协助主任负责相应的工作。
临床主任医师职责
一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。
二、定期检查并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊和死亡病例的讨论会诊。
三、指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有 计划地开展基本功训练。
四、担任教学和进修，实习人员的培训工作。
五、定期参加门诊工作。
六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术， 提高医疗质量。
七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
八、指导全科结合临床开展科学研究工作。下载本文
