检查日期：
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
| 1 | 就餐区环境 | 桌椅是否完好清洁，是否摆放整齐 | ||
| 2 | 地面、玻璃是否清洁 | |||
| 3 | 垃圾桶是否清洁 | |||
| 4 | 就餐区是否美观 | |||
| 5 | 照明灯具是否正常 | |||
| 6 | 灭蚊蝇设备是否齐全 | |||
| 7 | 空调设备是否有效 | |||
| 8 | 食堂管理 | 是否具备营业资质 | ||
| 9 | 员工健康情况 | |||
| 10 | 管理制度是否齐全 | |||
| 11 | 应急措施 | |||
| 12 | 食品种类是否丰富 | |||
| 13 | 员工操作是否符合相关规定 | |||
| 14 | 成品是否进行取样 | |||
| 15 | 生、熟食是否分开存放 | |||
| 16 | 冷藏设施是否齐全有效 | |||
| 17 | 员工休息室是否与就餐区、操作间相分离 | |||
| 18 | 操作员工着装情况 | |||
| 19 | 食品原料来源是否可追潮，是否验收 |
| 20 | 操作间环境 | 地面是否清洁 | ||
| 21 | 是否有老鼠或蟑螂 | |||
| 22 | 操作台是否清洁卫生 | |||
| 23 | 洗菜池是否清洁卫生 | |||
| 24 | 储藏室 | 物品摆放是否整洁 | ||
| 25 | 是否有老鼠或蟑螂 | |||
| 26 | 餐具 | 餐具是否清洁，是否进行消毒处理 | ||
| 27 | 牙签、餐巾纸等物品是否齐全 | |||
| 28 | 摆放是否整齐 | |||
| 29 | 灶具 | 是否清洁卫生 | ||
| 30 | 用电是否安全 | |||
| 31 | 厨具 | 是否清洁卫生 | ||
| 32 | 消防 | 消防设备是否有效 | ||
| 33 | 可燃气体管理 | |||
| 34 | 其他 | |||
