矿山企业名称： 单位地址： 联系人： 联系电话：
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查方案及标准 | 检查记录 | 检查结果 | |
| 一 | 行政许可 情况 | 1、《安全生产许可证》、 | 查看是否在有效期内； | 合格□ 不合格□ | ||
| 2、《采矿许可证》 | 查看是否在有效期内； | 合格□ 不合格□ | ||||
| 3、《工商营业执照》 | 查看是否经过年检 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 4、“三同时”审批 | 查看改建、扩建建设项目是否依法履行“三同时”审批手续。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 二 | 安全生产规章制度 | 1、安全生产责任制： | 查看是否有主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员责任制；职能部门责任制；岗位安全生产责任制。责任是否落实，责任状是否签订。 | 合格□ 不合格□ | ||
| 2、安全生产有关制度： | 查看是否有（1）安全检查制度；（2）职业危害（粉尘、有毒有害气体等）预防制度；（3）安全教育培训制度；（4）生产安全事故管理制度；（5）危险源监控和安全隐患排查制度；（6）设备安全管理制度；（7）安全生产档案管理制度；（8）安全生产奖惩制度；（9）安全目标管理制度；（10）安全办公会议制度；（11）值班和交制度；（12）爆炸物品的储存、购买、运输、使用和清退登记制度。制度是否编汇成册并上墙。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 3、采剥和排土作业规程 | 查看是否有有关文件资料。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 4、操作规程： | 查看是否有爆破工、凿岩工、挖掘机工、装载机工、空压机工、焊工、电工、场内机动车辆操作规程。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 三 | 安全投入 | 1、安全投入计划； | 查看是否有安全投入计划，是否按计划实施 | 合格□ 不合格□ | ||
| 2、安全专项经费； | 查看是否设立安全专项经费账户。 | 应提 元 实提 元 | 合格□ 不合格□ | |||
| 3、风险抵押金； | 查看是否有缴纳收据。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 4、缴纳工伤保险。 | 查看从业人员是否全部参加工伤保险。 | 应参保险 人，实际参与 人。 | 合格□ 不合格□ | |||
| 四 | 安全机构及人员 | 1、安全管理机构 | 查从业人数，查看人数在100人以上的是否建立了安全管理机构。 | 从业人员 人。 | 合格□ 不合格□ | |
| 2、安全管理人员 | 查是否配备了专职的持证的安全管理人员（按从业人数的1%配备，且不少于1人）。 | 应配备 人，实有 人，持证 人。 | 合格□ 不合格□ | |||
| 五 | 安全教育培训 | 1、主要负责人 | 查看是否取得安全资格证，证书是否有效 | 合格□ 不合格□ | ||
| 2、安全生产管理人员 | 查看是否取得安全资格证，证书是否有效 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 3、特种作业人员 | 查看爆破操作员、爆破管理员、电工、金属焊接（切割）工、压力容器操作工、场内机动车辆司机等特种作业人员是否持证上岗。 | 应配备 人， 持证 人。 | 合格□ 不合格□ | |||
| 4、从业人员 | 查看是否有入厂三级教育台帐，是否有培训计划、记录及考核结果查 | 从业人员 人， 培训合格 人。 | 合格□ 不合格□ | |||
| 六 | 职业危害及劳动防护 | 1、职业危害场所 | 查看对职业危害的场所是否进行定期检测，是否有具体的防范措施。 | 合格□ 不合格□ | ||
| 2、劳动防护用品。 | 查看是否为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，是否监督、教育从业人员正确佩戴使用。（安全帽、防尘口罩、安全带、防护服、胶鞋、手套等） | 合格□ 不合格□ | ||||
| 七 | 现场安全管理 | 1、场所及机器设备的检验检测 | 查看露天边坡、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所是否有检测检验记录。 | 合格□ 不合格□ | ||
| 查看起重、运输、提升、排水等机械设备是否有检测检验记录 | 合格□ 不合格□ | |||||
| 2、应急救援 | 查看是否有滑坡、洪水、泥石流等事故的应急救援预案，是否有定期进行演练记录。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 查看建立专职或兼职应急救援组织,也可与邻近的事故应急救援组织签订救护协议，配备必要的应急救援器材、设备（通讯电话、急救车辆、急救箱、自救器等）。 | 合格□ 不合格□ | |||||
| 3、技术资料 | 查看是否有相应资质设计单位设计的开采设计和附图。图纸包括地质地形图；采剥工程年末图；防排水系统及排水设备布置图。设计单位资质及设计和图纸。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 4、采场和边坡 | 查看露天开采是否遵循自上而下的开采顺序，分台阶开采，是否坚持“采剥并举，剥离先行”的原则。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 最大开采高度小于五十米，年开采总量小于五十万吨的小型露天采石场，应当自上而下分层、按顺序开采，分层高度根据岩性确定，浅眼爆破时分层高度不超过6米，中深孔爆破时分层高度不超过20米。分层凿岩平台宽度不得小于4m。最终边坡角最大不得超过60°。 | 合格□ 不合格□ | |||||
| 现场查看台阶开采高度是否符合下列要求： （1）爆破机械铲装，台阶高度不大于最大挖掘高度的1.5倍； （2）不爆破机械铲装，台阶高度不大于最大挖掘高度； （3）人工开采时，坚硬稳固岩石台阶高度不大于6m；松软岩石台阶高度不大于3m；砂状岩石台阶高度不大于1.8m。 | 合格□ 不合格□ | |||||
| 5、爆破作业 | 查看爆炸物品的生产、储存、购买、运输、使用是否符合《民用爆炸物品管理条例》规定，是否有严格的管理、领用和清退登记制度。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 查看爆破器材管理、爆破安全距离和爆破作业是否符合《爆破安全规程》规定。 | 合格□ 不合格□ | |||||
| 6、防洪排水 | 现场查看是否有完善的防洪措施。对开采境界上方汇水影响安全的，是否设置截水沟；是否采取防洪排水措施。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 7、排土场 | 现场查看排土场位置的选择是否能保证排弃土岩时不致因滚石、滑坡、塌方等威胁采矿场、工业场地（厂区）、居民点、铁路、道路、输电网线和通讯干线等的安全。 | 合格□ 不合格□ | ||||
| 八 | 其它情况 | 根据实际情况检查 | 合格□ 不合格□ | |||
| 检查人员签字： 检查日期： 年 月 日 | 被检查单位意见： 单位负责人签字： 年 月 日 | |||||
