（一）血液净化室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，须向科室当班人员说明去向。

3、热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，认真地指导病人及家属做好饮食护理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

    10、换班时做好危重病人的交工作，并做好记录、签名。

    11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

（二）血液净化室透析用水和透析液质量监测制度

1、目的：保证透析用水和透析液的质量安全，防止各类意外发生。

2、原则：

（1）严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。

（2）制定透析用水的质量安全指标。

3、管理程序：

（1）透析用水的水质监测

A、纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。

B、细菌培养应每月1次，要求细菌数100cfu/ml；采样部位为供水回路的末端或在混和室的入口处。

C、内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜0.25EU/ml；采样部位同上。

D、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合国家食品药品监督总局发布的《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）》的要求。

（2）透析液质量监测:透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数＜100cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜0.25EU/ml。每台透析机每年至少一次。

（3）每月进行透析液电解质、血气分析，每台透析机每年至少一次。

4、整改措施：一旦测定透析用水和透析液内毒素测定和细菌培养不达标，立即进行复查如达标，继续观察，如仍不达标，查找原因并进行整改，整改后再复查至正常。

（三）血液净化室患者接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

    6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

 7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

 8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录

等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

（四）血液净化室准入制度和技能标准

1、卫生部规定血液净化室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

2、血液净化室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

3、血液净化室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

4、血液净化室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

5、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

6、血液净化室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

（五）血液净化室水处理间规章制度

1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

6、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

8、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）》行业标准。

（六）血液净化室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

（七）血液净化室配液室管理制度

1、目的：保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。

2、原则：

（1）严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。

（2）制定透析液的质量安全指标。

    3、管理程序

（1）浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对区域，周围无污染源，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。

（2）购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证，并严格按照透析液产品说明配制透析液。

（3）非工作人员不得随意进入配制室。

（4）工作人员进入配制室需更换工作衣、帽，戴口罩，换鞋，不得浓妆和佩戴饰物。

（5）配制室用干粉配制浓缩液（B 液），应由经过培训的血液净化中心护士实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。

（6）配制室有专用的抹布和拖把，每次配液前后用500mg/L施康消毒液拖地面一次。

（7）操作前后严格执行规范洗手。

（8）严格执行查对制度和交制度，配制前后两个人核对并签名。配制好的透析液应定点放置，标签明显。

（9）B液现配现用。浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，按厂家规定定期消毒。

（10）按SPO标准1-3月对透析液进行内毒素检测和细菌培养，必要时随时监测，专人负责。

（11）盛A液，B液桶标签明显，透析桶每日清洁晾干备用。透析液桶每周更换。

（12）保持配制室卫生、整洁，每日三氧机消毒1小时。下载本文