本人 ，是河海学院 届 专业 班学生。由于本届毕业实习临近，结合实际情况，经本人慎重考虑，本人特申请到 （单位）进行毕业实习，并保证返校报到之前的一切安全责任自负。
实习期间学生联系方式：
地址： 邮编：
电话： 手机：
实习期间学生家长联系方式：
地址： 邮编：
电话： 手机：
申 请 人：
家长签字：
年 月 日
注：
1.尊敬的学生家长，您若同意您的孩子自己联系实习方式，请您签字。
2.本申请必须于开学前3日内返学生工作办公室。申请未于该时间返学院学生干部办公室者，视为未提交申请，学生必须返校参加统一实习，否则按旷课处理。
（通讯地址：重庆市南岸区学府大道66号 重庆交通大学河海学院 邮编：400074 ）
附件2
重庆交通大学河海学院
2015届毕业生自联实习单位登记表
| 学生姓名 | 学号 | 专业 | |||
| 联系电话 | 家庭地址 | ||||
| 自联实习单位全称 | |||||
| 单位地址 | 邮编 | ||||
| 指导教师 | 职称 | ||||
| 从事专业 | 联系电话 | ||||
| 实习时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||
| 实 习 内 容 |
单位（盖章）： 年 月 日 | ||||
| 学 院 意 见 | 负责人（签字） 年 月 日 | ||||
