| 工程名称 | 太仓港湾新城一期示范区景观工程 | 分部(分项) 工程名称 | 道路，水景基础 | |||||||
| 序号 | 材料/构配件设备名称 | 规格 | 数量 | 产地 | 生产厂家 | 检测依据 | 施工单位 自检结果 | |||
| 1 | 混凝土 | C25 | 200m3 | 上海 | 上海厚进混凝土制品有限公司 | E044104112113 | 合格 | |||
| 2 | 混凝土 | C20 | 350m3 | 上海 | 上海厚进混凝土制品有限公司 | E044104312003 | 合格 | |||
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项目经理： 技术负责人： 专业质检员： 承包商（签章）： 年 月 日 | 监理核定意见： 项目监理机构（章）： 监理工程师： 年 月 | |||||||||
