ECMO国内应用现状
赖冰洁\\纪茗馨2，吕慧2,李铭2,马鹤:，
(1.吉林大学第一医院急诊与重症医学科，吉林长春130021;2,吉林大学第二医院麻醉科，吉林长春130041)
体外膜肺氧合技术（E x t r a c o r p o r e a l M e m b r a n e ()x y g e n a t i o n，E C M())，作为一种呼吸和心脏功能的 支持技术，出现于197〇S[I]。由传统的心肺转流(c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s，C P B)技术发展而来。
E C M()是体外生命支持系统的其中一种表现形式，它的基础是体外循环，却和体外循环相比具有很多优势，它的功能不止局限于循环支持，还可以支持呼 吸衰竭患者的呼吸功能，使心肺功能衰竭患者的循环衰竭状态和低氧血症得到快速改善。E C M()可 以依据管路的回流分为两种模式，即静脉-动脉V-A E C M()和静脉-静脉 V-V E C M()[21。V-V E C M O 是将血液从中心静脉引出氧合后，再由中心静脉输 人，仅有气体交换的功能；V-A E M C O是将血液从 中心静脉引出氧合后，从动脉泵人，同时提供了呼吸 和循环支持m。在心脏外科领域.E C M O作为循环 支持技术已经广泛应用。体外循环技术正在不断进 展，同时医学治疗技术的跨学科发展，E C M O技术 更是在于各种包括非心脏外科手术急危重症患者抢 救治疗中产生了非常重要的作用。E C M()和传统 的治疗心肺支持方式相比具有显著的优势，这种治 疗方式如今被逐步的施行[3]。本文将关于近年内
F X'M()的国内临床应用情况作一综述。
1国内临床应用
E C M O从20世纪90年代开始国内临床应用，北京阜外医院龙村和胡宝琏在1993年开始报道应 用E C M O对急性肺损伤的患者治疗成功。如今 E C M()已经被广泛应用在难治性心力衰竭、呼吸衰 竭的成年人、儿童、新生儿和心肺复苏之后的器官功 能维护上[6]。近年来我国E C M()治疗例数猛增. 2016年全国E C M O例数达到1234例[<]。而仅2017-2018年全国E C M O例数就达到了 3923例1:']。
1.1循环系统
1.1.1心源性休克心源性休克的定义心脏功能的极度减退，心输出血量明显减少引起的综合征，它 的主要病因是急性心肌梗死，心源性休克其他的病
*通讯作者因还包括心肌病、心包填塞、心肌炎、严重心律失常。同时心源性休克的死亡率非常高，所以提升患者生存质量的关键在于及时有效的抢救和综合性治疗。V-A F X'M O能够成为治疗难治性心源性休克以及循环衰竭的有效方法在于不仅可以实施有效的呼吸 还能同时实现循环支持。E C M()可以使室壁的张力下降.减少细胞因子的活化.使肌细胞的收缩功能 得到改善n7]。目前我国循环衰竭接受E C M()辅助 患者中，大多数为心源性休克患者（难治性）m。根 据袁伟m等研究结果，使用E C M()治疗患者和主动 脉内球囊反搏治疗相比，E C M()患者平均动脉压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等观察指标均明显提 高，但是同时使用E C M O的患者并发症发生率也明 显增高。该实验证明采用E C M O治疗难治性心源性休克的临床效果显著，能够对患者心功能产生有利改善，对于患者的生命体征也能加以稳定，但治疗 患者的并发症多，因此需要掌握使用E C M O的时 机，加强管理，以使其治疗更加安全。
1.1.2心脏骤停心脏骤停的定义是心脏突然停止射血功能，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，脑对 于缺血和缺氧最为敏感，一般来说脑部供血中断约10 s就能产生意识丧失，如果脑供血中断大于5 m i n就能使大脑产生不可逆性的严重损伤或者死亡。是心脏性猝死的直接原因，也是临床上的危急重症，对于心脏骤停，最重要的就是及时抢救[2]。有 研究结果证明E C M()能提升院内心脏骤停患者出院存活率[4]。在张松[15]等的分析中，A M I伴心脏骤停患者27例结果显示，所有患者在E C M O辅助 下介人治疗均取得成功，成功率为100%，表明在 A M I合并心脏骤停，应用E C M O辅助下的急诊P C I是可行的。
1.1.3 心脏外科手术从心脏外科领域的角度，
E C M O在心脏外科领域的应用主要的4个方面：第 一，心脏外科术后心原性休克的治疗。心脏术后心 源性休克是心脏术后最危险的并发症，以E C M O 为主的短期循环辅助，在国内一定时期内仍是救治心脏术后心源性休克的重要手段。即使如此，患者
死亡率仍高达50%-74%[H ]。第二，心脏移植后严 重供体器官功能衰竭（P G F
)的治疗。P
G F
是心脏 移植后常见的并发症.死亡率很高.
E C M O
可作为
临时的循环支持。E
C M O
是一种比较有用循环呼
吸衰竭的辅助支持治疗方法，可以明显降低终末期 心脏病患者心脏移植术后早期的病死率:18]。然而
E C M O
在此方面的应用在国内鲜有报道。第三，心
力衰竭终末期安装心室辅助装置（V A D
)或心脏移
植的过渡治疗；第四•左心室辅助装置（L V A D
)后右 心衰竭的预防治疗「1]。1.2 呼吸系统
1.2.1呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺
通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效 的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从 而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 其特点是起病突然快速，严重的临床症状。最近几 年，作为急性呼吸衰竭的一种类型，呼吸窘迫综合征 越来越多.顽固性低氧血症以及进行性呼吸窘迫是 它的临床特点。大部分急性呼吸衰竭的预后很差， 死亡率大于60%。V -V E C M O 的作用是保证气体 交换，将有创机械正压通气实施在呼吸衰竭患者身 上，以避免进一步加重肺损伤[2]。使用
E C M
()之
后，能不用肺部供氧，使低氧血症得到快速的好转， 继续使身体氧的代谢好转尽可能使多器官功能障碍 减少发生。同时影响呼吸衰竭预后的其中一种重要 因素是E
C M O
的使用时长[19]。常规机械通气不能
维持需求的重度呼吸衰竭患者多适用E
C M
()[8]。V -V E C M O
早期较多用于儿科呼吸衰竭。在
王金铃等:9]的研究中.两组呼吸衰竭患儿经过治疗，
相对于治疗前来说.均有显著好转，应用E C M ()治 疗之后，死亡率有明显下降，比较差异有统计学意义 (P <0. 05)。近年来E C M O
越来越多地用于成人 急性肺损伤、A
R D S
以及急性呼吸衰竭。在王有
峰1»'的回顾性分析中.E C M O
治疗由于急性呼吸衰
竭的患者32例，其中成功组25例，失败组7例。结
果证明患者经过E
C M O
治疗后呼吸频率、氧合指 数、心率等均比治疗前有好转。得出结论证明E C -
M O
是重症急性呼吸衰竭的有效治疗手段。1.2.2肺脏手术和肺移植胸外科肺脏外科手术 由于通气功能及邻近大血管，存在术野暴露及安全 问题，从而受到一定的，有的时候因为解剖学的 缘故，无法实现在术中进行单肺通气。然而对于
E C M O
在肺脏手术中的应用案例国内目前鲜有报
道。在李双磊[5]等的研究中，在19例患者中.E C -
一 1046M
()辅助胸外科手术患者6例.V -A E
C M
()辅助4
例.V -V E C M O
辅助2例；包括1例左肺切除术，1
例纵膈肿物及右肺切除术，1例纵膈肿物切除及3 例先天性膈疝患者；除2例先天性膈疝患者死亡外. 其余4例全部存活（66. 7%)。其中左肺切除患者 合并急性呼吸窘迫综合征，E C M
()辅助262 h ;先天
性膈疝患者存活1例•辅助96 h ;单纯纵膈肿物切
除患者，因气道压迫.F X M O
辅助5 h :纵膈肿物及
右肺切除术患者，因确保手术安全性，E
C M O
辅助
22 h 。E
C M
()在呼吸系统的临时辅助对于一些急
危重患者来说意义重大。
近几年E
C M
()在肺移植中充当桥梁的作用渐
渐被肯定。研究表示，E C M
()能够在一定程度上使
移植等待期死亡率下降，增加终末期肺病患者的生 存几率。在李兆桢[i n 等的研究中，21例肺移植 患者进行肺移植。其中
F X 'M
()组患者和对照组相
比具有年龄大、心肺功能差、基础疾病更重的特点。 其中有5例在围手术期中死亡，死亡率41. 67%。
E C M
()组中患者在手术中的平均肺动脉压，术后血
乳酸的含量有不同程度降低、氧和指数及氧分压增
加。结论证明在肺移植围手术期中E C M ()具有积 极作用，尤其是对于基础疾病更重，不伴心功能障碍 或伴有肺动脉压原发或继发性增高的老年患者，使 手术的成功率得到升高。1.3 其他疾病
由于我国E
C M
()技术起步较晚.一些学科对
E L 'M
()的认识尚有不足，与国外相比•我国E C ’M ()
在非心脏手术患者中的应用较少。在李双磊1等的 研究中，E
C M O
辅助气道手术9例，V -A E
C M
()辅
助2例，V -V E C M
()辅助7例；包括1例颈部肿物
切除术，1例气道异物取出术，3例主支气管重建 术，4例气管切开术；9例患者全部存活（100%)。 其中颈部肿物切除患者，E C M
()作为术中呼吸支
持，E
C M O
辅助4 h ;气道异物患者，作为术中支持.
E C M
()辅助20 h ;主支气管重建手术患者•作为术
中支持及术后过渡.辅助时间分别为110 h 、〗90 h 、 312 h 。气管切开术患者中，1例患者因和合并急性 呼吸窘迫综合征行E
C M
()辅助时间较长（110h ).
其余3例患者作为术中支持及术后过渡，辅助时间 分别为2 h 、14 h 、57 h 。E
C M O 辅助严重创伤后手
术患者3例，均为V — V E C M
()辅助：包括2例开
胸探查止血、胸腔闭式引流术• 1例胸廓固定术；1 例开胸探查止血患者死亡（死于多器官功能衰竭）， 其余2例患者存活（66.7%)。3例患者均合并急
Chin J Lab Diagn»Ju n e.2020. Vol 24«No. 6
性呼吸窘迫综合征，辅助时间较长，分别为256 h, 259 h.471 h(死亡）。E C M()辅助妇产科手术患者 1例，为剖宫产手术，患者存活出院（100%)。该患 者合并重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征，V-V E C-M()辅助182h。由以上可以知道，我国目前E C-M O技术在除循环和呼吸系统之外的应用中.辅助气道手术进行案例较多，成功率也较高，具有良好的 治疗效果。
2 适应症
依据病种.E C M O适用于①E C M O的目的主要 在建立有效循环.使缺血再灌注损伤的心肌得以恢复，例如冠心病，严重的缺血或坏死导致心肌收缩和 舒张功能不全；②心源性休克，应该立即使用EC- M()做E C P R;③心脏手术术后出现严重的心脏排出量降低.行常规治疗没有作用，在证明不是心脏结 构改变时.可使用EC M O④应用在爆发性心肌炎中，E C M O作用于药物治疗没有效果的继发性重症 心衰和严重心律失常；⑤适用于心肌病，E C M()只能应用在重症难治性心衰的治疗上.尤其是扩张型 心肌病以及特异型心肌病；⑥应用于只使用药物无法治愈的肺动脉卨压；⑦适用于肺栓塞的治疗；⑧适 用于部分心脏移植患者:1°]。
3并发症
通常情况下把E C M()并发症有患者机体并发症和E C M O机械系统并发症两类[|2]。
E C M O术后最常见的并发症是出血，其原因主 要是术中大量应用肝素等抗凝药物.以及血液体外 循环过程中血小板损伤消耗。因此.术前备血，术中 严密监测A C T,适时调整肝素等抗凝药物用量，以及术后输注抗纤溶药物、活化凝血因子以及直接补充新鲜冰冻血浆等，可以有效应对出血情况。由于 E C M O插管位置压力较高，尤其是股、动静脉插管，位置表浅，容易渗出体液及分泌物，长时间E C M O 容易造成感染。尤其是心肺移植患者，感染可以成 为其致命因素。因此.严格保持创面清洁，缩短E C-M()时间，预防性应用抗生素可有效应对感染。心 功能不全患者.尿量监测是重要指标。体内毒素需 要通过尿液排出体外，报道显示约有13%-43%的E C M()患者并发肾衰竭，必要时采用利尿剂可以有 效维持循环稳定.减少肾衰竭的发生。此外.乂八- E C M()模式的患者，由于流经心肺的血流减少.血液瘀滞•随着V A-E C M O时间的延长，出现血栓的 可能性逐渐增大。并且，采用股静脉一E C M O-股 动脉模式的患者，由于经过氧合的血液直接进人股动脉，造成股动脉水平以下氧合供血良好.而股动脉 以上水平氧合供血较差。这样就造成脑、肺、心等 重要脏器缺血缺氧可能•因此临床上应慎重选择股 静脉-ECMO-*股动脉模式。其他如人为因素（插 管造成的损伤等）造成的并发症.都可以通过技术
培训实操克服13]。
4近年来应用变化情况
我国ECM()应用较为局限，大部分为循环支持，且多为成人心脏病术后支持，在儿科的应用也主 要为先心病术后支持，很少用于呼吸支持随着ETM O技术的普及发展.E C M O的应用指征在不断 扩大，在非心脏手术中的应用也越来越多，应用EC-M()对非心脏手术患者进行辅助的应用前景巨大，尤其在胸外科手术及气道手术中具有良好的应用效 果及前景[5]。
总之.我国目前E C M O的使用并不普及，绝大 部分还是应用在心脏外科术后并发症以及呼吸衰竭 等急危重症，虽然ECM()的应用发展也越来越迅速.但由于应用时间短，技术水平较低，导致ECM()成功率较低，重症患者的死亡率并没有显著下降.面 对其较高的并发症发生率也是应用推广面临的挑战。E C M O的呼吸辅助功能为机体提供了良好的
内环境，具有广阔的应用前景[2°]。随着ECM()技 术的发展.我国适应症患者也越来越多，其应用前景 也会越来越广阔。
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16.
(收稿日期：2019—12—13)
文章编号：1007—4287(2020)06— 1048—04
tR F s生物学功能以及在癌症研究中的新进展赵敏，丛珊.田畅，刘伽莹，周佳琪，苑静怡，李倩，王珂，
(吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科，吉林长春130041)
近年来随着对非编码R N A(n o n c o d i n g R N A s，n c R N A s)研究的深人，发现非编码R N A,比如i m R-N A s、p i R N A s以及c i r c R N A s，在各类疾病发生、进 展以及治疗等方面都有重要作用m。最近，一类来 源于t R N A的小的非编码R N A逐渐引起广泛关注[2]。在真核细胞的细胞核中，t R N A被R N A聚合酶1丨丨转录，转录在t R N A成熟序列3'端下游10- 60 m处延伸r四个或多个T s后终止[:<]。前t R N A 和成熟t R N A在输出到细胞质过程中经历了广泛的修饰.从而产生了 2种t R N A来源的小R N A(t R-N A-d e r i v e d small R N A s .t s R N A s)： (1)t R N A ^一半（t R N A h a l v e s,t R H s) (2) t R N A 衍生片段(t R F s或者t D R s)w。大多数t R N A h a l v e s由应激 激活的血管生成素（A n g i o g e n i r u A N G)介导t R N A 裂解所产生，故t R N A h a l v e s也被称作t R N A衍生 的应激诱导R N A (t R N A-d e r i v e d stress-induced R N A s，t i R N A)m。实验研究证明，t R F s参与转录后，同时t R F s可能是某些疾病的治疗靶点V。
随着第二代基因测序技术的发展.越来越多的
基金项目：吉林省自然科学基金资助课题（20180101103JO,吉林省 科技发展计划项目资助课题（2019 030 3〗6 2 S F).吉林省科
技发展计划项目资助课题（20191102012YY)
*通讯作者实验研究可以提供给我们更多关于非编码K N A信 息.这其中包括t R F s.在这篇综述中我们着重描述t K F的生物特性以及其在癌症中的作用。
1tRFs生物学功能
在早期研究中，部分t R F s经常被认为是miR-
N A s，实验研究得出，在应激条件下人体可以新合成 一些 tRF 和 m iR N A,其中 miR-1280,miR-1274a/b 和m iR-886-5的序列分别与tR N A L e u的3'末端，tR N A L y s的3'-端和tR N A A la的扎端一致，后期 研究表明，m iR-1280实际上来源于tR N A L eu。使 用生物信息学分析，m iR-1274-a/b与tR N A L ys3'末 端/tR N A L y S5'末端之间存在明显的正相关，表明这 两个m iR N A本质上是tRF[7’8]。尽管大多数tRF 的详细机制仍不清楚.但以上研究已证实，某些t R F 可以抑制靶基因的翻译并调节靶基因的表达，类似 于m iRN A。但是，最近的一项研究表明，某些1RF3 以不依赖于D icer酶而与A rg o n au te蛋白质直接结 合的方式发挥其抑制作用i9]。
1.1靶基因表达
t R F s与基因表达和基因沉默有关。Y e-
u n g D°]等人发现人类免疫缺陷病毒（H I V)中某个长 度为18n t的t R F丰度很高。实验证明，此18n t的
t R F 来源于 t R N A L y s。H I V R N A 与人 t R N A L y s下载本文
