病人姓名：
| 一、疼痛(30分） HSS评分：左侧( ），右侧（ ） | ||||||||||||||||||
| 任何时候均无疼痛 | 30 | |||||||||||||||||
| 行走时无疼痛 | 15 | 休息时无疼痛 | 15 | |||||||||||||||
| 行走时轻度疼痛 | 10 | 休息时轻度疼痛 | 10 | |||||||||||||||
| 行走时中度疼痛 | 5 | 休息时中度疼痛 | 5 | |||||||||||||||
| 行走时严重疼痛 | 0 | 休息时严重疼痛 | 0 | |||||||||||||||
| 二、功能（22分) | ||||||||||||||||||
| 行走站立无 | 22 | |||||||||||||||||
| 行走2500～5000米和站立半小时以上 | 10 | 屋内行走,无需支具 | 5 | |||||||||||||||
| 行走500～2500米和站立可达半小时 | 8 | 屋内行走，需要支具 | 2 | |||||||||||||||
| 行走少于500米 | 4 | 能上楼梯 | 5 | |||||||||||||||
| 不能行走 | 0 | 能上楼梯,但需支具 | 2 | |||||||||||||||
| 三、活动度（18分) | ||||||||||||||||||
| 8度＝1分 | 最高18分 | |||||||||||||||||
| 四、肌力（10分) | ||||||||||||||||||
| 优：完全能对抗阻力 | 10 | 中：能带动关节活动 | 4 | |||||||||||||||
| 良：部分对抗阻力 | 8 | 差：不能带动关节活动 | 0 | |||||||||||||||
| 五、屈曲畸形（10分） 六、稳定性（10分) | ||||||||||||||||||
| 无畸形 | 10 | 正常 | 10 | |||||||||||||||
| 小于5度 | 8 | 轻度不稳0～5度 | 8 | |||||||||||||||
| 5~10度 | 5 | 中度不稳5~15度 | 5 | |||||||||||||||
| 大于10度 | 0 | 严重不稳大于15度 | 0 | |||||||||||||||
| 七、减分项目 | ||||||||||||||||||
| 单手杖 | —1 | 伸直滞缺5度 | -2 | 每5度外翻 | －1× | |||||||||||||
| 单拐杖 | -2 | 伸直滞缺10度 | -3 | 每5度内翻 | －1× | |||||||||||||
| 双拐杖 | —3 | 伸直滞缺15度 | —5 | |||||||||||||||
