摘要：喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的1%～5%，极易发生颈部淋巴结转移，目前临床上以手术治疗为主治疗方法[1]。喉癌比较容易发生颈部淋巴结转移，喉癌伴颈淋巴结转移时，喉部分或全切术+功能性颈淋巴结清扫术是常用的手术方法。乳糜漏是颈淋巴结清扫术并发症的其中之一，发生率低，并发症较高，一旦发生，如果处置不当可危及患者生命。我院收治了1例喉癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏合并多种并发症的患者，经过精心的治疗和个性化护理，获得满意的疗效，现将护理体会报告如下。

[关键词]： 喉癌；颈淋巴结清扫；乳糜漏；护理

1 临床资料

1.1患者一般资料 患者男性，70岁，在外院行环舌会厌吻合术+颈部淋巴结清扫术+气管切开术，术后5天出现左侧颈部乳糜瘘，在外院经过50天治疗后无好转，并出现低蛋白血症、肺部感染、电解质紊乱等并发症，故转入我院治疗，入院时患者身体极度虚弱。查体示：身高160cm，体重36.5kg,颈部加压包扎，左颈部留置橡皮引流条，有乳糜液流出，局部渗液较多。血生化示：钠133mmol/L,钾3.0mmol/L,钙2.0mmol/L，肌酐29umol/L, 总蛋白48.7g/L,白蛋白24.6g/L。胸部CT提示双肺感染，少量胸腔积液。

1.2治疗过程和临床转归 患者入院后给予抗炎治疗，改善肺部感染。加强营养、补充蛋白，改善营养状态及相关对症支持药物治疗。左颈根部加压包扎，每日伤口换药，乳糜漏无减少。于入院后第27日在全麻下行淋巴瘘修补术。术后继续抗炎、营养支持等对症处理，无乳糜液渗出，电解质紊乱得到纠正，于术后13天患者痊愈出院。

2 护理

2.1营养支持

2.1.1营养评估 患者一个月之内体重由43kg下降到36.5kg，BMI值为14.25，根据我国成人BMI判定标准，<16.0为重度营养不良。综合生化指标，患者蛋白低，电解质紊乱，急需恰当的营养支持治疗改善营养状态。

2.1.2饮食护理及静脉营养支持 患者颈部乳糜漏渗液较为严重，每日消耗较多，营养状况差，经鼻饲管注食已不能满足患者机体需要，需长期进行静脉营养支持，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是是比较适合的输液工具，我们在患者右上肢留置了PICC置管，经鼻饲管注食的同时给以静脉营养支持，采取肠内、肠外混合营养，根据患者的需要提供足够的能量、氨基酸、电解质和维生素等营养素。饮食以低脂或无脂为主，适当添加中、短链脂肪酸，因长琏脂肪酸进入人体后，不能被直接吸收进入血液，而是经肠道吸收后进入淋巴系统，从而增加乳糜液形成[2]。做好留置胃管及肠外营养的护理，预防相关并发症发生。

2.2引流液的观察 颈淋巴结清扫术后应密切观察引流液的量、颜色、性质，发现问题及时报告处理，预防并发症发生。颈淋巴结清扫术后24h内引流液一般不超过200ml，为血性，之后逐渐减少，颜色变浅，若术后72h引流量增加，颜色逐渐转变为乳白色米汤样液体，实验室检查发现甘油三酯含量1.25～1.75mmol/L,大于正常值0.4 mmol/L，即可确诊[3]。患者每日引流液>600ml，呈乳白色，偶尔呈清水样液体。

2.3 局部加压包扎的护理 患者主要采用棉垫和绷带加压包扎，局部加压包扎可缩小皮下间隙，减少淋巴液丢失，促进伤口愈合[4]。压迫的位置主要在左侧颈根部，护理过程中应保证敷料固定在位，松紧度适宜，压力以不造成患者呼吸困难且不影响静脉回流为宜[5]。患者引流液较多，敷料潮湿较快，应注意保持敷料清洁、干燥，如有潮湿及时更换。换药时注意观察切口周围皮肤情况，避免乳糜液聚集及周围皮肤感染。

2.4气道护理 患者有肺部感染，呼吸道分泌物较多且粘稠，加之患者身体虚弱，痰液常不能自行咳出。因此，做好气道管理，保持呼吸道通畅很重要，病室温度应保持在20～24℃之间，湿度保持在60～70%之间[6]，加强气道湿化，选择合适的湿化液注入镇痛泵装置，调节剂量为5ml/h持续从气管套管泵入进行气道湿化[7]，化痰、消炎药物雾化吸入3次/d，病房摆放加湿器。注意观察痰液的量、性质、颜色，根据患者痰液量及粘稠度选择型号适宜合适的吸痰管，及时、按需吸痰。吸痰过程中应观察患者的反应及面色，如有不适，应暂停吸痰。每根吸痰管只能使用一次，严格遵循无菌操作原则，防止感染。为避免痰痂堵塞气管套管，每4～6h清洁消毒内套管一次。吸痰时动作应轻柔，严格无菌操作，吸痰管一人一用一更换，防止感染发生。每4～6h清洁消毒内套管一次，防止痰液粘稠结痂堵塞气管套管。

2.5 卧床患者的护理

2.5.1压疮护理 使用Norton压疮危险因素评分量表[8]进行压疮危险因素评估，主要包括精神状态、身体情况、活动力、移动力、失禁几方面内容。患者的评分为12分，≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群。采取了相应的防护措施，在患者床尾悬挂预防压疮的健康教育内容，方便患者查看，并向患者及家属讲解相关知识。悬挂防压疮的高危警示牌，提示护理人员患者为压疮的高危人群，在护理过程中应采取防压疮的护理措施，防止压疮发生。使用气垫床，每2h协助患者翻身1次，保持床单位清洁、平整，无潮湿。鼓励患者多下床活动，防止压疮发生。

2.5.2 基础护理 协助患者做好生活护理，保持脸部、头发、手足、会阴、肛门和皮肤的清洁，提高患者舒适度。

2.6 心理护理 患者病程长，病情重，担心疾病预后，在治疗和护理过程中，应主动关心患者，为患者提供良好的修养环境，讲解疾病的相关知识，主管医生为患者介绍了详细的治疗方案，耐心解答患者提出的问题，让患者知晓治疗的相关内容，消除患者顾虑并积极配合治疗，提高战胜疾病的信心。

2.7并发症的观察 乳糜胸、伤口感染、乳糜液聚集引起的局部皮肤坏死、颈动脉暴露大出血等都是乳糜漏的并发症，在护理过程中应细心观察，如有异常，及时报告处理。

3 出院指导

出院前教会患者人工气道自我护理的方法，演示相关护理操作技术。为患者发放科室自制的光碟和健康教育手册，主要包括人工气道相关护理操作示范，气管造瘘口的护理，护理用品的清洗、消毒，喉套管脱管、堵管的应急处置，家庭环境的要求，复查时间，营养及日常生活注意事项。告知患者PICC置管的注意事项和护理方法。

4 小结

乳糜漏是颈淋巴结清扫术的并发症之一，因乳糜液的成分和血浆相似，如果大量丢失，会引起严重的并发症，术后应密切观察，及早发现，及时处理。对于引流液小于500ml/d的乳糜漏，一般采用保守治疗，主要采取负压引流、局部加压包扎、低脂饮食等，其目的是减少淋巴液的生成，使乳糜漏自行愈合[9]，经保守治疗无效或日引流液大于500ml时，可行淋巴管结扎术[10]。本例患者经保守治疗症状无缓解，并出现了多种并发症，待患者机体能耐受手术后行淋巴瘘修补术，根据患者的病情，从营养、伤口、管道、心理等方面进行了综合的个性化护理，最终患者治愈出院。

[参考文献]

[1]郭植君，翁海杰，刘增琼，等.自我效能理论在全喉切除患者围手术期中的应用[J].中国城乡企业卫生，2019,15(12):154～155.

[2]樊兵，许海云，黄芳.老年喉癌患者全喉切除术的护理[J].护士进修杂志，2013,28（19）:1772～1772.

[3] 邵渊，白艳霞，张少强，等.喉癌患者颈廓清术并发乳糜漏20例临床分析[J].山西医科大学学报，2015，46（1）:71～73.

[4]王琰荔，张琪，谭雁尹.甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的观察及护理[J].当代护士，2018,25（36）：56～57.

[5]宋小花，李力，刘翔宇.1例甲状腺癌患者颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏的护理[J].护理实践与研究，2018,15（12）：154～155.

[6]卢洁，张金萍，张银萍.脑梗死合并肺部感染气管切开的护理体会[J].西南国防医药，2015,25（4）:430～431.

[7]吴海燕.重症监护室气管切开并发症的护理研究进展[J].临床医学研究与实践，2019,004（18）:195～196.

[8]童琍琍，赵梅.国内压疮评估量表的应用进展[J].护理管理杂志，2019，19（4）:275-279.

[9]高敏，凌文娟，任春霞.1例肝叶切除术后乳糜漏合并多重感染病人的护理[J].全科护理，2019,17（13）:1650～1652.

[10]杨澜，李伟，姚亚洲，等.3例口腔癌根治术后并发症的临床分析[J].现代肿瘤医学，2013,21（9）：1976～1979.

郑天娥*为通讯作者，郑天娥，副主任护师，从事护理管理工作。下载本文