工程名称：
施工单位：
监理单位：
第一章：安全生产管理制度
（一）施工组织设计与专项施工方案审批制度
1、审核施工组织设计中安全技术措施的编写、审批；
①、安全技术措施应由施工企业工程技术人员编写；
②、安全技术措施应由施工企业技术、质量、安全、工会、设备等有关部门进行联合会审；
③、安全技术措施应由具有法人资格的施工企业技术负责人批准；
④、安全技术措施应由施工企业报建设单位审批认可；
⑤、安全技术措施变更或修改时，应按原程序由原编制审批人员批准；
⑥审核施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
土方工程：
1地上障碍物的防护措施是否齐全完整；
2地下隐蔽物的保护措施是否齐全完整；
3相邻建筑物的保护措施是否齐全完整；
4场区的排水防洪措施是否齐全完整；
5土方开挖时的施工组织及施工机械的安全生产措施是否齐全完整；
6基坑的边坡的稳定支护措施和计算书是否齐全完整；
7基坑四周的安全防护措施是否齐全完整；
脚手架：
1脚手架设计方案(图)是否齐全完整可行；
2脚手架设计验算书是否正确齐全完整；
3脚手架施工方案及验收方案是否齐全完整；
4脚手架使用安全措施是否齐全完整；
5脚手架拆除方案是否齐全完整。
模板施工
1模板结构设计计算书的荷载取值是否符合工程实际，计算方法是否正确；
2模板设计应包括支撑系统自身及支撑模板的楼、地面承受能力的强度等；
3模板设计图包括结构构件大样及支撑系统体系，连接件等的设计是否合理，图纸是否齐全；
4模板设计中安全措施是否周全。
高处作业：
1临边作业的防护措施是否齐全完整；
2洞口作业的防护措施是否齐全完整；
3悬空作业的安全防护措施是否齐全完整。
交叉作业：
1交叉作业时的安全防护措施是否齐全完整；
2安全防护棚的设置是否满足安全要求；
3安全防护棚的搭设方案是否完整齐全。
起重机机械：
1地基与基础工程施工是否能满足使用安全和设计需要；
2起重机械拆装的安全措施是否齐全完整；
3起重机械使用过程中的检查维修方案是否齐全完整；
4起重机械驾驶员的安全教育计划和班前检查制度是否齐全；
5起重机械的安全使用制度是否健全；
临时用电：
1电源的进线，总配电箱的装设位置和线路走向是否合理；
2负荷计算是否正确完整；
3选择的导线截面和电气设备的类型规格是否正确；
4电气平面圈，接线系统图是否正确完整；
5施工用电是否采用TN-S接零保护系统；
6是否实行"-机一闸"制，是否满足分组分段漏电保护；
7照明用电措施是否满足安全要求；
安全文明管理：
1检查现场挂牌制度、封闭管理制度、现场圃挡措施、总平面布置、现场宿舍、生活设施、保健急救、垃圾污水、防火，宣传等安全文明施工措施是否符合安全文明施工的要求。
2审核安全管理体系和安全专业管理人员资格；
3审核新工艺、新技术、新材料、新结构的使用安全技术方案及安全措施；
4审核安全设施和施工机械、设备的安全控制措施；
2、专项施工方案的审批；
在审查施工单位编制的危险性较大的分部、分项工程专项施工方案时，着重审查其是否符合工程建设强制性标准要求，其次审查其是否紧密联系工程实际，具有针对性、可操作性，是否满足安全生产之需要。审查的主要项目及内容应该包括：
1施工单位编制的地下管线保护方案是否符合强制性标准要求；
2基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、起重吊装、脚手架、拆除、爆破等分部分项工程的安全专项施工方案是否符合强制性标准要求；
3施工现场临时用电施工组织设计或安全用电技术和电气防火措施是否符合强制性标准要求；
4冬季、雨季等季节性施工方案的制定是否符合强制性标准要求；
5施工总平面图布置是否符合安全生产，办公、宿舍、食堂、道路等临时设施及排水、防火措施是否符合强制性标准要求。
6对《建设工程安全生产管理条例》中规定的安全风险较大的工程项目，要求施工单位必须编制安全专项施工方案。各专业监理工程师在专项施工方案审查过程中，应按专业的不同分别负责本专业范围内的审查工作，填写审核结论。
7总监理工程师必须对专业监理工程师审查提交的专项施工方案进行认真复审，签署审查结论及姓名。
8对《建设工程安全生产管理条例》中规定的危险性较大、专业性强的工程项目，必须经过专家组进行论述审查并给出审查意见。监理组根据专家论证审查意见制定完善的监理实施细则，并监督施工单位按专家论证审查意见编制和完善安全专项施工方案，并予以审查签字。
9对未编制或虽编制但未经审查通过的专项施工方案不允许施工单位擅自开工。
（二）、安全技术措施计划执行制度：
1.严格执行《建筑工程安全生产管理条例》，贯彻执行国家现行安全生产的法律、法规，建设行政主管部门的安全生产的规章制度和建设工程强制性标准；
2.督促施工单位对落实安全生产的组织保证体系，建立、健全安全生产责任制
3.督促施工单位对工人进行安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底；
4.审查施工方案及安全技术措施；
5.检查并督促施工单位，按照建筑施工安全技术标准和规范要求，落实分部、分项工程或各工序的安全防护措施；
6.监督检查施工现场的消防工作，冬季防寒，夏季防暑，文明施工、卫生防疫等各项工作；
7.进行质量安全综合检查，发现违章冒险作业的要责令其停止作业，发现安全隐患的应要求施工单位及时整改，情况严重的，应责令整改并及时报告建设单位；
8.施工单位拒不整改或不停止施工的，监理人员应及时报告建设行政主管部门。
（三）、安全检查制度
1.日常检查制度。监理人员日常现场跟踪监理，根据工序进展情况，对各工序安全情况进行跟踪监督、现场检查、验证施工人员是否按照安全技术防范措施和操作规程操作施工，及时发现安全隐患，及时下达整改通知，责令施工企业整改；
2.对主要结构、关键部位的安全状况，除日常跟踪检查外，视施工情况，必要时可做初检和检测工作；
3.专业性检查。针对特殊作业、特种容器、进行检查。如电焊、气焊、起重设备、运输车辆、锅炉压力容器、易燃易爆场所；
4.季节性检查。如台风季节防火、防爆，高温季节防暑、降温、防汛、防雷击、防触电；冬季防寒、防冻等；
5.节假日前后检查；
6.将安全检查的情况记录在监理日记上；
7.及时与建设行政主管部门取得沟通，汇报施工现场安全情况，必要时，以书面形式汇报，并做好汇报记录；
8.施工单位拒不整改或者不停止施工，及时向建设单位和建设行政主管部门报告。
（四）、安全教育培训制度
1.项目监理部内部进行安全教育。使所有监理人员认识安全生产的重要性和必要性，使内部监理人员明确安全监理的任务和各项安全管理制度、检查的重点和处理的方法。
2.检查施工单位是否把安全知识、安全技能、设备性能、操作规程、安全法规等作为安全教育的主要内容；
3.检查施工单位是否建立经常性的安全教育考核制度，考核成绩是否记入员工档案；
4.电工、电焊工、架子工、机械工、起重工、机械司机等特殊工种工人除一般安全教育外，是否经过安全技能培训；
5.采用新技术、新工艺、新设备施工和调换工作岗位时也要进行安全教育，未安全教育培训的人员不得上岗作业。
（五）考核奖罚制度
6.经常对项目监理部进行安全监理工作考核，考核成绩记入个人档案，对项目机构内部成绩出色的人员进行奖励；
7.对施工单位的安全工作进行考核，作为工程款支付的依据之一；
8.对施工单位中安全工作表现突出的个人及班组进行表扬。
第二章：监理安全管理资料
说明：
1、监理机构对工程实施监理前，应当与建设单位签订《委托监理合同》，合同内应含安全监理工作内容。《监理规范》1.0.3
2、项目监理机构人员应由总监理工程师、专业监理工程师和监理人员组成，且专业配套、数量应满足现场工作需要。监理机构监理人员资料应包括：监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证和其他监理人员上岗证件，总监理工程师任命书，监理人员安全培训合格证明。（后附总监理工程师任命书）《监理规范》3.1.3
3、监理机构应建立建设工程安全监理责任制，并层层签订《监理工程师安全责任书》，监理机构人员应明确安全生产管理的监理职责。《监理规范》5.5.1，市2号令
4、监理机构应将危险性较大的分部分项工程和安全监理专篇纳入《监理规划》。同时针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定《安全监理实施细则》，包括：安全监理工作流程、方法、措施等内容。《监理规范》5.5.1、市2号令
5、监理机构应审查施工单位现场安全生产制度的建立和实施情况，并应审查施工单位资质、安全生产许可证及项目经理、专职安全员和特种作业人员资格。（后附总包单位资格审查报审表）
《监理规范》5.5.2、市2号令
6、分包单位开工前，监理机构应审核施工单位报送的分包单位资格报审表，分包单位资格审核因包括以下内容：分包单位的营业执照、资质证书、安全生产许可证，类似工程业绩，专职安全员及特种作业人员资格证书等。（后附分包单位资格报审表）《监理规范》5.1.10
7、监理机构应定期召开安全专题会议，并做好记录。（后附安全例会记录表）《监理规范》3.2.1
8、《安全专项施工方案报审表》用于施工单位在编制危险性较大的分部分项工程专项施工方案向监理单位和建设单位审签表格。其中附件《安全专项施工方案》为施工单位内部的涉及质量、安全管理部门，公司技术负责人对方案审批（其中对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项方案，规定进行专家论证并附意见）。
9、《起重机械安装/拆卸报审表》本表由施工总承包单位按附件要求，审查完善资料后，由施工总承包单位报监理单位审核后方可进行机械拆卸作业。
10、《起重机械验收核查表》起重机械安装完毕后，安装单位应当按照技术规范及说明书的有关要求对其中机械进行检验和调试。出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续。施工单位在使用其中机械前，应当组织有关单位进行验收。使用承租的起重机械，由施工单位、分包单位、出租单位和安装单位共同验收，起重机械安装前，应当出具有相应检测资质的检验检测机构检测合格。对验收合格的起重机械，施工总承包单位填写《起重机械验收核查表》。
11、《安全文明施工措施费支付审核表》根据批准的安全文明施工措施费及劳保费支付计划书要求，分期支付措施费。
12、《监理通知回复》施工单位按照监理机构的监理通知对照整改合格后应填写监理通知回复
13、《监理通知单》 项目监理机构应巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。发现末按专项施工方案实施时，应签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；
14、《 工程暂停令》总监理工程师签发工程暂停令应征得建设单位同意，在紧急情况下未能事先报告的，应在事后及时向建设单位作出书面报告。
15、《工程复工令》当暂停施工原因消失、具备复工条件时，施工单位提出复工申请的，项目监理机构应审查施工单位报送的复工报审表及有关材料，符合要求后，总监理工程师应及时签署审查意见，并应报建设单位批准后签发工程复工令；施工单位未提出复工申请的，总监理工程师应根据工程实际情况指令施工单位恢复施工。
16、《监理报告》项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。
17、《安全监理日志》监理工程师在一天中执行安全管理工作情况的记录，它包括监理人员自身的工作情况，监理工程师和承包人、业主的有关工作。
总监理工程师任命书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ），为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同，主持项目监理机构工作。
工程监理机构（盖章）
法定代表人（签字）
| 年 月 日 |
施工总包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理机构）
现将我单位对项目的安全生产规章制度、公司的资质、安全生产许可证以及项目经理、专职安全员、特种作业人员的资格证书等报上，请予以审查。
附：
□安全生产规章制度
□公司的资质、安全生产许可证
□项目经理的建造师证件、三类人员考核证
□专职安全员上岗证、三类人员考核证
□特种作业人员证件
施工项目部(盖章)
项目经理签字
| 年 月 日 |
| 审查意见： 专业监理工程师(签字) 年 月 日 |
| 审核意见：
监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 |
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理机构）
| 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同 第 条款的约定进行施工/安装。请予以审查。 | ||
| 分包工程名称（部位） | 分包工程量 | 分包工程合同额 |
| 合计 | ||
| 附： 分包单位资质材料 分包单位业绩材料 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 施工单位对分包单位的管理制度 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 | ||
| 审查意见：
专业监理工程师（签字） 年 月 日 | ||
| 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 | ||
监理安全例会记录表
工程名称： 编号：
| 会议时间 | 会议地点 | |||
| 组织单位 | 支持人 | |||
| 参会单位 | ||||
| 参会人员 | ||||
| 会议议题 | ||||
| 会 议 主 要 内 容 及 结 论 |
监理项目部（章） 年 月 日 | |||
表B.0.1 《安全专项施工方案报审表》用于施工单位在编制危险性较大的分部分项工程专项施工方案向监理单位和建设单位审签表格。其中附件《安全专项施工方案》为施工单位内部的涉及质量、安全管理部门，公司技术负责人对方案审批（其中对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项方案，规定进行专家论证并附意见）。
表B.0.2 《起重机械安装/拆卸报审表》本表由施工总承包单位按附件要求，审查完善资料后，由施工总承包单位报监理单位审核后方可进行机械拆卸作业。
表B.0.3 《起重机械验收核查表》起重机械安装完毕后，安装单位应当按照技术规范及说明书的有关要求对其中机械进行检验和调试。出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续。施工单位在使用其中机械前，应当组织有关单位进行验收。使用承租的起重机械，由施工单位、分包单位、出租单位和安装单位共同验收，起重机械安装前，应当出具有相应检测资质的检验检测机构检测合格。对验收合格的起重机械，施工总承包单位填写《起重机械验收核查表》。
表B.0.4 《安全文明施工措施费支付审核表》根据批准的安全文明施工措施费及劳保费支付计划书要求，分期支付措施费。
表B.0.5 《监理通知回复》施工单位按照监理机构的监理通知对照整改合格后应填写监理通知回复
表A.0.1 《监理通知单》 项目监理机构应巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。发现末按专项施工方案实施时，应签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；
表A.0.2《 工程暂停令》总监理工程师签发工程暂停令应征得建设单位同意，在紧急情况下未能事先报告的，应在事后及时向建设单位作出书面报告。
表A.0.3 《工程复工令》当暂停施工原因消失、具备复工条件时，施工单位提出复工申请的，项目监理机构应审查施工单位报送的复工报审表及有关材料，符合要求后，总监理工程师应及时签署审查意见，并应报建设单位批准后签发工程复工令；施工单位未提出复工申请的，总监理工程师应根据工程实际情况指令施工单位恢复施工。
表A.0.4 《监理报告》项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。
《安全监理日志》监理工程师在一天中执行安全管理工作情况的记录，它包括监理人员自身的工作情况，监理工程师和承包人、业主的有关工作。
安全专项施工方案报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工程安全施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附件：专项施工方案
施工项目经理部（盖章）
项目经理(签字)
| 年 月 日 |
| 审查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 |
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日 |
审批意见：（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案） 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 |
附件：《安全专项施工方案审批表》
安全专项施工方案审批表
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
我项目部已完成 工程安全专项施工方案的编制，请审批。
附：《安全专项施工方案》 份
施工项目经理部（盖章）
项目经理(签字)
| 年 月 日 |
| 审查意见： 施工技术部门负责人（签字）
年 月 日 |
| 审查意见： 企业质量部门负责人（签字）
年 月 日 |
审查意见：
企业安全部门负责人（签字）
年 月 日 |
审批结果： □通过 □不通过，需要修改的内容如下： 施工单位（盖章）： 企业技术负责人（签字）：
年 月 日 |
起重机械安装/拆卸报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
拟于 年 月 日安装/拆卸本工程 （部位）的 （机械名称），符合安装/拆卸条件，现将相关资料呈报如下，请审查。
附件：1.安装/拆卸单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作资格证；
2.安装/拆卸施工方案及应急预案；
3.质量证明文件：⑴合格证；⑵上年度有资质的检测单位出具的检测合格报告；⑶辅助特种机械合格证；⑷其它文件；
4.起重机械基础验收文件；
5.起重机械自检合格证明；
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
| 年 月 日 |
审核意见： □同意安装/拆卸该工程机械 □不同意，具体问题如下：
项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 |
| 审核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 |
起重机械验收核查表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
本工程 （部位）的 （机械名称）符合使用条件，现将相关资料呈报如下，请审查。
附件：1.安装单位提供的安装竣工验收合格文件；
2.有资质的检测单位提供的检测合格报告；
3.起重机械安全管理规定及使用过程中应急预案；
4.特种作业人员资格证书；
5.塔吊涉及多塔作业编制的塔机防碰撞措施。
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
| 年 月 日 |
审核意见： □同意使用 □不同意，具体问题如下：
项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 |
| 审核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 |
安全文明施工措施费支付审核表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，现申请支付安全文明措施费，总价款（小写）￥
（大写： ）
附：安全文明措施费使用情况文件
施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
| 年 月 日 |
| 审查意见： 1、施工单位应得款为： 2、本期应扣款为： 3、本期应付款为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字） 年 月 日 |
| 审核意见：
项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 |
| 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 |
监理通知回复
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
附：需要说明的情况
施工项目监理部（盖章）
项目经理（签字）
| 年 月 日 |
审核意见：
项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 |
监理报告
工程名称： 编号：
致： （主管部门和建设单位）
由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知单》或《工程暂停令》，施工单位拒不整改或不停工整改。
特此报告
附件： □监理通知单
□工程暂停令
□其他：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
| 年 月 日 |
2.本表一式四份，主管部门、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
| 年 月 日 |
监理通知单
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师(签字)
| 年 月 日 |
工程复工令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
| 年 月 日 |
安全监理日志
编号：
| 日期 | 年 月 日 | 星期 | 气候 | 气温 | 记录人 | ||||||||
| 施工情况 | 1.施工部位、内容： | ||||||||||||
| 1.工、料、机动态： | 管理人员： 人 | 各工种工人共： 人 | 塔吊： 型号 台 | ||||||||||
| 安全设施设备进场情况 | |||||||||||||
| 监理工作及处理情况 | 1.安全生产方面巡视检查记录： 1）人员方面： 2）设施（脚手架、临边洞口防护等） 3）设备及安全施工用电： 4）其它： | ||||||||||||
| 2.存在的问题及复查情况： | |||||||||||||
| 3.验收情况： | 4.见证及送检情况： | ||||||||||||
| 5.旁站情况： | 6.审核、审批情况： | ||||||||||||
| 来往函件 | |||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||
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