尊敬的患者(患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)：
您好！
为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复，住院期间患者宜安心治疗,原则上不准离开医院。如果患者离院可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下：
□病人在住院期间，医院为了顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗的义务；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；
□患者的病情可能加重或恶化，导致各脏器功能丧失、衰竭，甚至死亡；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的风险，如交通意外、电击、溺水、摔倒、烫伤、骨折等；
□可能丧失医疗保险报销和商业保险理赔资格，病人在院产生的费用则需自费承担；
| 鉴于以上原因，医护人员希望患者在住院期间安心治疗，不要擅自离院，请自觉遵守医院的规定 |
| 医师陈诉： 我已将患者住院期间擅自离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。 医师签名： 签名日期： 年 月 日 |
| 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上诉风险及其他不可预知的风险和不良后果，但患者因个人原因确实需要离院，离开医院这段时间，医患合约关系暂时终止,因离院行为而导致的任何意外及一切责任、后果均由我们自行负责，并且自愿承担离院期间发生的一切意外风险和不良后果。 患者签名： 联系电话： 法定监护人（授权委托人）签名: 联系电话： 签名日期： |
