| 评分项目 | 评分 | 结果 | ||||
| 下 腰 痛 | ||||||
| 1 | 无 | 3 | ||||
| 2 | 偶尔轻度疼痛 | 2 | ||||
| 3 | 经常轻度或偶尔严重的疼痛 | 1 | ||||
| 4 | 经常或者持续严重的疼痛 | 0 | ||||
| 腿部的疼痛或者麻木感 | ||||||
| 1 | 无 | 3 | ||||
| 2 | 偶尔轻度疼痛 | 2 | ||||
| 3 | 经常轻度或偶尔严重的疼痛 | 1 | ||||
| 4 | 经常或者持续严重的疼痛 | 0 | ||||
| 步态 | ||||||
| 1 | 正常 | 3 | ||||
| 2 | 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 | 2 | ||||
| 3 | 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 | 1 | ||||
| 4 | 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 | 0 | ||||
| 直 腿 高 抬 实 验 | ||||||
| 1 | 阴性 | 2 | ||||
| 2 | 30~~70度 | 1 | ||||
| 3 | 小于30度 | 0 | ||||
| 感 觉 障 碍 | ||||||
| 1 | 无 | 2 | ||||
| 2 | 轻度障碍（非主观） | 1 | ||||
| 3 | 明显障碍 | 0 | ||||
| 运 动 障 碍 | ||||||
| 1 | 正常 | 2 | ||||
| 2 | 轻度力弱（肌力4级） | 1 | ||||
| 3 | 明显力弱（肌力0~~3级） | 0 | ||||
| 膀 胱 功 能 | ||||||
| 1 | 正常 | 0 | ||||
| 2 | 轻度排尿困难 | —3 | ||||
| 3 | 严重排尿困难（尿失禁或尿潴留） | —6 | ||||
| 项目 | 严重受限 | 中等受限 | 无受限 | |||
| 1 | 卧床翻身 | 0 | 1 | 2 | ||
| 2 | 站立 | 0 | 1 | 2 | ||
| 3 | 洗澡 | 0 | 1 | 2 | ||
| 4 | 弯腰 | 0 | 1 | 2 | ||
| 5 | 坐（约1小时） | 0 | 1 | 2 | ||
| 6 | 举或拿物 | 0 | 1 | 2 | ||
| 7 | 行走 | 0 | 1 | 2 | ||
| 总 分 | ||||||
