2000年WHO专项报告根据以下指标体系对其所有成员国的卫生系统进行了排名。日本卫生系统几个主要指标的排名分别为：健康水平第1位，财务负担的公平性第8-11位，用美元比价换算的国际购买力平价衡量人均卫生支出第13位，整个卫生系统的总体绩效第10位（如图所示）。日本的卫生系统之所以有这样大的成就，主要是日本所采用的卫生决定的。从上个世纪60年代起，日本就建立了覆盖全体国民的医疗保险制度。日本的医疗保险有国民健康保险和雇员健康保险之分。前者是普通国民（包括农民、自营业者和退休人员）参加的保险；后者为雇员健康保险，即受雇于5人以上企业的劳动者及其家属都必须加入的保险，包括四种以特定雇员为对象的健康保险项目：船员保险、国家公务员等共济组合、地方公务员等共济组合、私立学校教职工共济组合。其中根据主办者的不同又可分为由主办，健康保险互助会主办的两大类。主营的部分主要吸纳没有设立健康保险互助会的中小企业参保，而健康保险互助会则是由大型企事业自己分别设立并掌管的互助性保险机构。 

2.日本的卫生行政 国家层面上,厚生劳动省负责制定国家卫生、社会保障和劳动就业等方面的并且领导全国47个都、道、府、县推行卫生保健计划。厚生劳动省下设统计信息部、伤害保健福利部、健康局、生活卫生局、医药安全局、老人保健福利局、儿童家庭局、保险局、社会保险厅以及地方医务局等。47个都、道、府、县都设置自己的卫生主管部门,名称自主决定。大多数将“卫生保健”与“福祉”的功能设置在一起,称为“保健福祉部”或“健康福祉部”。在基层的市、町、村,一般设有保健福利科,其下设有民生系、保险系、卫生系等,主管当地的医疗卫生保健工作。

3.日本的医疗卫生体系及资源配置 日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。日本的医院分为国有和民营两类。 300 张病床以上的大中型医院基本都是由国家或地方举办；中等以下规模的医院和诊所以民营为主。公立医院的社会定性是非营利性公益性机构,所以,它们以“提高效率、服务透明、安定运行”为目标。2003 年全国平均医院收入/支出比为93.9 % ,比去年提高了5个百分点，这说明公立医院总体上是亏损的，亏损部分由国家和地方财政补贴。在日本，除了医疗内容以外的几乎所有的关系到人的健康问题都属于保健的范畴，并且基本上都有立法作为支持。如：营养改善法、母子保健法、老人保健法、预防接种法、健康促进对策，医疗法、药品法、自来水法、食品卫生法以及墓地、埋葬等相关法律。保健服务一般由保健所和市町村的保健中心提供。⑴日本医疗机构的分布 截至到2003年10月1日，日本共有医院9178间（其中普通医院8116，精神病院1069，结核病院2），其数量为昭和40年的1.3倍；普通诊疗所和牙科诊疗所到2003年10月1日分别有94819间和65073间，这分别是1966年的1.5倍和2.3倍。医疗机构可以由医疗法人开设，也可以由个人开设。医疗法人开设的医院占总数的60.2%、个人开设的则占总数的10.4%。其中，普通诊疗所和牙科诊疗所分别有55.2%、87.5%是由个人开设，这也是日本医疗机构的最大特点。2003年10月1日止，日本的医院共有12593个病床，平均每10万人拥有的病床数是12.0个，这是1966年每10万人所拥有的病床数量的1.4倍。在不同的都道府县也有很大差异，如高知（KOUTI）县，每10万人拥有2456.9张病床、鹿儿岛(KAGOSIMA)每10万人拥有2025.0张病床，而琦玉(SAYITAMA)县，每10万人仅拥有878.1张病床、千叶(TIBA)县，每10万人也只拥有941.2张病床。普通诊所的病床数到2003年10月有196596张，每10万人平均拥有154.3张。不同种类的病床的利用率以及其他病床的利用率每年为80%多；精神病的病床在1986年利用率超过了100%，2002年为93.2%；结核病的病床使用率较低，2002年仅为43.7%。⑵日本的医疗工作人员 战后，由于医生数量不足，为了在1986年能够达到每10人拥有150个医生的目标，日本加大了对医生的培养力度。到1966年日本每10万人拥有111.3个医生， 2003年底登记的医生数量为262678人，平均每10万人拥有206.1个医生。如果按照1976年的培养速度进行下去，医生的数量将会严重的供过于求。厚生省设立的“未来医生供给需求的讨论委员会”对上述情况进行讨论。该委员会在1987年6月提出 “到1996年至少减少10%新加入的医生”的建议。在以后多次对医生供需形势进行研讨的基础之上，厚生省要求文部省削减医科大学（医学部）的招生人数，2001年的招生人数相对于1985年减少了8%；与此同时牙科大学（牙科部）的招生人数也相应减少，1998年牙科大学（牙科部）的入学人数比1985年减少了19.7%。

4．医疗保障项目及内容 从上个世纪60年代起，日本就建立了覆盖全体国民的医疗保险制度。日本的医疗保险有国民健康保险和雇员健康保险之分。前者是普通国民（包括农民、自营业者和退休人员）参加的保险；后者为雇员健康保险，即受雇于5人以上企业的劳动者及其家属都必须加入的保险，包括四种以特定雇员为对象的健康保险项目：船员保险、国家公务员等共济组合、地方公务员等共济组合、私立学校教职工共济组合。其中根据主办者的不同又可分为由主办，健康保险互助会主办的两大类。主营的部分主要吸纳没有设立健康保险互助会的中小企业参保，而健康保险互助会则是由大型企事业自己分别设立并掌管的互助性保险机构。 由于日本的医疗保险是强制保险，所以一般雇员和公务员从工作之日起便从工资中自动扣除保险费。参加国民健康保险的农民和自营业者因为是非工资收入者，只能自己到市町村交纳。按制度规定，滞纳保险费者医疗费必须自行负担。医疗保险费负担比率在各种保险之间有一定的差别，国民健康保险是按每户定额收取保险费，平均每户一年150，3日元。在职职工医疗保险中，一般受雇者保险费率为8.5%，劳资各负担4.25%；船员保险征收比率为8.8%，劳资各负担4.4%；公务员原则上个人缴费部分在2.46-5.00%之间；私立学校教职员的缴费比率为8.45%，这两类也是由劳资各负担一半。此外，医疗保险规定，无工作能力、无收入来源和无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗；收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇。

5.日本的保健体系：费用控制和改革尝试 随着日本经济的衰退，更严格的物价控制，稳定的基金储量以及各种保险的自负比例的增加， 2002年日本在历史上第一次减少了医疗开支。这种缩减并不是因为根本的结构改革造成的，而是由于传统的统计口径造成的 。在2002年进行的每两年一次的常规性审查中，医疗服务和药品的价格平均减少了2.7个百分点。这也造成了所有的医疗开支减少了0.7个百分点。由于经济的停滞，有很多改革的意见都把有效率的支付体系，医疗保险的结构以及医疗服务分配作为重点。当然，另外一些意见也认为日本的医疗保健体系没有承担起应负的责任。

6.日本医疗保健体系的结构改革 改革建议1：实行新的付费制度 和专家都认识到按服务项目收费是造成高支出的主要原因。因此，这也是在2003年5月对急性的病人引入综合性的付费制度的最大动力。这种体系仅限于80家大学中医院和两家国立的医疗中心（关于癌症和心血管病的医疗中心）。病人组成一个Diagnosis and Procedure Combinations (DPCs)。这不同于美国的DRG/PPS系统。日本2004年5月正在考虑将以DPCs为基础的付费系统扩大到其它医院。尽管它的应用还有许多，但众多因素中的一个是只有将近10%的医院正在使用作为现行制度基础的International Classification of Diseases (ICD)原则。 改革建议2：重构医疗保险制度 为了实行结构改革，在2002年12月劳动保障和福利部门提出了两个可供选择的方案。最基础的方案称之为交叉补助计划：对各个保险计划进行调整已消除不同年龄和收入参加者之间的差别，最终把所有的计划整合到统一的地区财务计划中。这将解决由于老龄化加剧引起的所有问题包括：基金负担加剧，CHI财政危机，保险计划的崩溃。但是EHI计划反对这种提议，因为该方案将增加他们的交叉补助的负担，他们认为保险费的确定方法不公正，因为自营业者总是倾向于少申报他们的收入。另外一个问题是在医疗卫生中起积极作用的地方反对这一方案。因为他们毫无经验，以及可能会面对的财政危机。另外一种方案认为可以通过对75岁或75岁以上的老年人制定单独的医疗计划减少EHI计划的负担。从表面上看这一方案具有很大的吸引力，但是考虑到这一方案所需的资金你就会明白：除非这一方案可以通过EHI计划的保费和财务上的支持，否则的话高涨的老年人保费将会引起严重的政治问题。 改革建议3：新的“自由市场”的理念 在日本现行的医疗卫生下，不允许平衡账单或者对患者收费超过医疗保险返还的金额。MHLW和日本医疗协会都反对平衡账单，并且认为所有的患者都应该得到平等的医疗服务。 迄今为止，关于平衡账单的争论基本上都是意识形态上的，而实际层面上关于操作的介绍则很少。首先，私人的保险公司没有动力也没有专业技术来提出这种主张，他们没有合适的机制防止内科医生进行边诱导需求。第二，更多的医院将会向公众提供更高技术，高质量的治疗。这与他们根据病人的付费能力进行治疗有很大区别。 关于是否允许投资者拥有医院的争论更多是意识形态方面的，而非实际操作方面的。改革需要市场竞争，医院不应该持有股份，同时，MHLW和JMA认为医院不应该把股东的利益放在患者和社区利益之上。 通向以市场为基础的医疗的大门已经敞开了，但是开放得还很小。MHLW和JMA都持有反对的意见：调查表明，大多数民众不愿意改变当前的，因为一个人所获得的服务的质量和数量可以反映出他的支付能力。 改革建议4：面向患者的医疗服务提供系统 日本医疗体系所需要进行的改革不仅仅只关注制定或支出的问题。病人对医院的抱怨持续了很多年：等待时间过长；医生披露的信息太少；还有整个医疗卫生系统的冷漠和傲慢，一些关于医疗事故的报告在媒体上广受关注。MHLW试图解决这样的问题但是很多方法都不成功，他们非常愿意与JMA联合起来。尽管要改革当前的服务提供体系，在政治和管理的层面上有很多问题，也有很多结构上的障碍。 首先，由于病人可以自由地到所有的医院和私人诊所就诊，这就不可避免的出现了较长时间等待的问题。与地方医疗诊所相比很多病人更愿意到声望较好的医疗服务中心就诊，因此等待时间长是医疗服务中心普遍存在的问题。由于对长的等待时间不满，MHLW尝试着利用私人医生的形式来减少大型医院门诊的需求。 其次，日本的信息披露过少是因为较短的会诊时间。这主要是由于咨询的时间太短，同时收费制度以及医生传统的职业道德也助长了这种倾向（这将因为新的医生的加入而有所改变）。最近，关于医疗事故的报道增加，主要是因为人们更愿意披露和了解这些信息。为了应对这种变化，在2002年MHLW提出了关于医疗提供系统的改革建议，建议强调了病人的预期和对于透明度披露的需求。下载本文